02 护理记录单的书写规范
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2017 护理查房教学PPT
案例2：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时 却写成“浅昏迷，神志模糊”。
案例3：①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后 却没有动态记录处理措施及效果。②a某脑血栓形成患者的意识评估，医生记 录为清醒，护理记录为意识模糊；b某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级， 护理记录为3级；
体温单及 护理记录单书写规范
XX病区 XX
目录
contents
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
记录护理措施， 确保护理工作质量
为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000
毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、
结束时间一致
体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧
大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便
记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短2E表示灌肠两次后大便
3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门
写 大便失禁写“＊”。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
提前记录
1
2
记录与实际不相
符（心律、体温、 参数等）
6
常犯错误
漏记录（发热、抢救、
危重、监护、出血、输血、 腹痛、血压高、压疮、超
过3天未排便等）
记录错误、语句不通顺、
3 错别字、句号占位、化
学符号分家
16:00节点不 可记录量值
5
4 注意给药顺序、通路
及配伍禁忌
02 护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理 记录单，有家属签字 ❖ 透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、 脉率两次（6am、14pm） 连续三天后，体温正常者改 为每日1次
体温达到37.5℃ 、手术、
分娩次日每日测量四次 （6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上 者，每四小时一次，每 日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字 （护理耗材需要三单一致，护士写好后必 须由医生签字）。护理学生不得替老师签 字；无证护士不得签字，否则视为伪造病 历。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报 护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医 嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执 行。
02 护理记录单的书写规范
记录单上 重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
02 护理记录单的书写规范
案例1：某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士已执行但 在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。②某 高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却 无该项医嘱。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要 填写皮试药品名称及批号
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
案例分析
韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最 后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸， 复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所 在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨 汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉 搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。 为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该 院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填 写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。 问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家 属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供 的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负 全部责任，赔偿病人家属40多万元。
01 电子体温单的书写规范
1 体温单应确保测量和记录的真 实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文 件相一致。
02 护理记录单的书写规范
02 护理记录单的书写规范
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、 伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情 变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到 分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录 检查科室内存档（三年）。
4
床”。
血压 以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转 入时间由转入科室填写。 床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交 班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。
1次
体温达到38.5以上者必须行 物理或药物降温，降温半小 时后再次测量并记录
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日
2pm——今日2pm为24小时）
1
导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：
“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录