（十九）超声质量管理与持续改进
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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服务项目满足临床诊疗需要
（1）提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求
查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证书），有无存在无证、非法或跨学科行医。1位以上不合格扣3分。有无明确告示严禁非医学需要胎儿性别鉴定。无告示扣3分。
（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务。
1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。项目齐全得满分，缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。
2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。如无开展扣2分，响应不及时5－10min内未到扣1分。
(3)医院对超声检查有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率：超声检查阳性率≥50％；超声诊断与手术符合率≥80％
检查科内有无随访制度，如无扣3分；针对1天超声检查病例统计阳性率，45％－49%扣1分，40％－44％扣2分，低于39％扣3分；抽查外科手术或其他方法确诊的病例50份，统计超声诊断符合率。70％－79％扣1分，60％－69％扣2分，59％以下扣3分。
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执行技术操作，实行质量控制，定期进行图像质量评价
(1)从事超声诊断及介入人员应经上岗培训
查上岗证（全国或省级），查到1个无上岗证扣1分，直到3分扣完
（2）制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行
查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度，台帐不全扣1分，无台帐扣3分。
（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎儿一个器官检查不能持续超过5分钟：
抽查3台用于小器官及产科检查的机器设置，如有1台无设置扣3分。以胎儿心脏检查为例，观察检查时间，如超过6min扣1分，7－10min扣2分，超过11min扣3分。
（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示：
见153第2点。
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实行全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制并有记录
（1）杜绝超声检查的随意性，保证对患者充分有效的检查，要求每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器最多检查50人次/每天：
统计一天的检查总人次，根据当天开放的诊间及上机人数，计算平均值。人次的计算以卫生厅颁布的超声检查项目收费标准为依据，所有腹部器官均算1人次，心脏1人次，外周血管不管几条均算1人次。
(3)制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及抢救措施等：
查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，无台帐扣3分。
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加强超声医疗安全管理
（1）建立科室危重病抢救应急预案
检查科内有无在醒目位置张贴危重病抢救应急流程。科内无应急流程扣3分。
*(2)配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超声检查及超声介入室），相关人员能够熟练使用
1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械的性能。如无准备、药品过期、器械无效扣3分。
2.考核2位中级职称医师对抢救药品及器械使用的基本常识。基本掌握得3分，不熟悉扣1分。
(3)经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意书：
抽查10份病例，无知情同意书：1－3份扣Hale Waihona Puke 分，4－7份扣2分，8－10份扣3分。
60－69人次/天扣1分, 70－79人次/天扣2分，大于80人次扣3分。由于体检任务重，质量越来越差，已呈泛滥之势,也一并统计在内。
（2）有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科内会诊制度，并有记录
检查科内台帐，并了解参与率有无达到70％以上。如无实行扣3分，部分实行扣1分。参与率60％－69％扣1分，50％－59％扣2分，低于50％扣3分。