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剖宫产
是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处 理前置胎盘严重出血的急救手段.
指征：
完全性前置胎盘，持续大量阴道流血.
部分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高
浮，胎龄达妊娠36周以上，短时间内不能结束 分娩，有胎心、胎位异常.
治疗—期待疗法
适用于： 妊娠＜34周。 胎儿估计体重＜2000g、胎儿存活。 阴道出血不多，一般情况好，不需紧急分 娩的孕妇。
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治疗—一般处理
侧卧位、绝对卧床休息，血止后方可轻微活动。
核磁共振(MRI)
全面、立体观察. 全方位显示解剖结构.
不需要充盈膀胱.
不依赖操作者技巧.
尤其适合对于胎盘位于子宫后壁及羊水少 的产妇综合评价对病变定性。
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核磁共振(MRI)
MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能 更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局 部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提 供准确的局部解剖层次，指导手术路径。
前置胎盘的诊断、预防和处理
前置胎盘
Placenta Previa
教学目的与要求
1.了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害。 2.熟悉前置胎盘的定义和分类。 3.掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点和处 理原则。
Definition
胎盘正常位置 在哪里？
Definition
妊娠28周以后， 胎盘附着于子宫 下段、下缘达到 或覆盖宫颈内口， 位置低于胎先露 部，称为前置胎 盘。
MANAGEMENT
原则
抑制宫缩
止血
纠正贫血 预防感染
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治疗方法
期待疗法
一般处理
药物治疗
紧急转运
终止妊娠
凶险性前置胎盘处理应当在有条件的
医院进行。
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结扎盆腔血管止血
胎盘植入宫颈
如术中子宫下段有局限性血管怒张，前置胎盘着 床在前次剖宫产切口处，则高度怀疑胎盘植入。
胎盘植入宫颈
部分植入：梭形切除 部分子宫肌组织，可 吸收线缝合。 大部分植入：活动性 出血无法纠正时切除 子宫。
宫 腔 填 塞 纱 布
hysterectomy
（因出血行子宫切除占4%~5%）
高危人群
多次流产及刮宫
高龄初产
产褥感染 剖宫产史
多孕多产
孕妇不良习惯 辅助生殖技术受孕 子宫形态异常 妊娠中期B超提示胎盘前置状态
病因
子宫内膜损伤：多次刮宫、 分娩、产褥感染、子宫瘢痕。 胎盘异常：胎盘面积过大， 如多胎妊娠、副胎盘、膜状 胎盘 受精卵滋养层发育迟缓
分 类
电子监护胎心异常，监测胎肺未成熟处理后 .
胎儿死亡或出现难以存活的畸形，如无脑
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治疗—适时终止妊娠
route ： vaginal delivery cesarean section (the main cure)
阴道血涂片：找到有核红细胞或幼红细胞。
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脐带帆状附着 脐带正常附着
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对母体的影响
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超声检查
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号 和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植 入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超 声征象包括子宫肌层变薄（厚度 <1mm ），胎盘 和子宫分界不清 。
遇到前置胎盘大出血而又无条件就地终 止妊娠时，不可做阴道检查或肛门检查。
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治疗—适时终止妊娠
指征：
孕妇反复发生多量出血甚至休克. 孕36周以上. 胎儿肺成熟者. 胎龄 34~36 周，出现胎儿窘迫征象或胎儿
临床表现 CLINICAL FINDING)
(
症状
妊娠晚期或临产时发生的阴道流血.
无诱因、无痛性、反复发作
发生的早晚、次数及出血量的多少与前置胎盘
的类型有很大关系.
完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左
右，称为“警戒性出血”。
临床表现
孕妇全身情况与出血成正比. 子宫软、无压痛；子宫大小同妊娠月份. 胎头高浮，常发生胎位异常.
剖宫产术中大出血的原因
宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC
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剖宫产术中大出血的处理
按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 纤维蛋白封闭剂： （纤维蛋白胶） 宫腔填塞纱布 子宫B-lynch缝合 血管结扎 子宫切除
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产后检查胎盘和胎膜
提示有无副胎 盘。 如前置部位的胎盘母体面有黑紫色陈旧 性血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离 <7cm,则为前置胎盘。
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剖宫产方法
切口的选择：原则—避开胎盘
子宫收缩剂
徒手剥离胎盘
止血方法： 局部凝血剂
子宫B-lynch缝合
结扎髂内动脉/子宫动脉
子宫切除术
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超声检查
第 16~20 周超声检查有 50% 可见胎盘低置， 90%在30周以后行超声检查表现正常. 常规超声筛查没有意义. 显示子宫壁、胎盘、胎先露及宫颈位置. 据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置 胎盘的类型. 37 周 B 超提示完全性 PP 而未出血：植入 可能！
阴道分娩
指征：
阴道流血少.
枕先露. 无头盆不称和胎位异常，估计短时间
抑制宫缩.
出血时间长，应用广谱抗生素预防感染. 估计近日需终止妊娠，若胎龄＜ 34周促胎
肺成熟.
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治疗—紧急转运
如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎 盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道， 输血输液、止血、抑制宫缩，由有经验的医 师护送，迅速转诊到上级医疗机构。
根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分：
完全性前置胎盘（中央型前置胎盘） 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘
低置胎盘：胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。 临床上以处理前最后一次检查来决定分类。
CLASSIFICATION
Complete placenta previa
Partial placenta previa
定义：如果脐带的帆状附着发生于子宫下段，在胎
儿先露前，分散血管横越过子宫颈内口，称为前置 血管(vasa previa)。
表现为妊娠中、晚期无痛性的阴道出血。 先露部下降压迫帆状附着的血管导致胎儿宫内窘迫
和死亡。
阴道检查：通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的
胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。
严密观察阴道出血量。
一般不采用阴道B超检查。
胎儿电子监护仪监测胎儿宫内情况（胎心、胎动计数） 为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟。 积极纠正贫血，补充铁剂，当HB<70g/L时，应输血，
使 HB≥100g/L，血细胞比容>0.3。
宫颈环扎术治疗中央型前置胎盘：有争议。
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辅助检查
B超 核磁共振（MRI）
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超声检查
前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断. 三最:最简单、最安全、最有价值的胎盘定
位法.但要结合妊娠期！
无创伤.
腹部超声：准确率95%.
阴道超声：准确率100%，阴道流血者慎用.
产时、产后出血 胎盘植入：15 % 产褥感染
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对胎儿的影响
早产 胎儿窘迫、死亡 胎位异常
早产率 围产儿死亡率
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鉴别诊断
Ⅰ型胎盘早剥
脐带帆状附着 前置的血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变
阴道壁静脉扩张破裂
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前置血管(VASA PRAEVIA)破裂
体征
如胎盘附着于前壁，在耻骨联合上方闻及胎盘杂音 .
临产时宫缩呈阵发性，间歇期子宫松弛. 反复出血或一次性出血量过多可使胎儿宫内缺氧， 严重者胎死宫内。
诊 断
病史+体征 辅助检查 产后检查胎盘和胎膜.
病 史
妊娠晚期无痛性阴道出血. 多次刮宫、分娩史、子宫手术史. 孕妇有不良生活习惯. 辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史.
Marginal placenta previa
完全性前置胎盘 （COMPLETE PLACENTA PREVIA ）
又称中央性前置胎盘 （CENTRAL PLACENTA PREVIA ）