医嘱书写法则医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。

能否打败疾病，医嘱至关重要。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大抵统一的划定，现分述如下。

医嘱分持久医嘱以及临时医嘱，持久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查以及治疗等等。

持久医嘱第一项写照顾护士常规，如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级，如一级照顾护士、二级照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹，如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写病重或病逝危险，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。

"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓"。

临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查，心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平，包括责任心是否强，常识面是否广，诊断是否有规划性，鉴别诊断是否合乎思维规律，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。

是以，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节，也能够权衡一个医院的技能水平与管理水平。

怎样开好医嘱，是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的要求与划定：1．医嘱天职白班与晚班两种，白班用蓝色，晚班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。

2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。

3．开写医嘱，开首不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不克不及写完时，下一行应缩进1个字。

4．一名医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。

无处方权的医师开医嘱后，应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方，禁旷世签。

如李某某/王某某。

5．药物写全名，不克不及肆意简化，注明剂量、用法，不克不及笼统写片、支、瓶等。

6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用此中一种药物时，应全遏制此项医嘱后，再重开其他未停药物。

7．更改医嘱时，应先遏制原医嘱后再重开医嘱。

8．一般环境下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药物后方可执行，并注明执行时间，过后医师必需尽量加快补写医嘱。

9．医嘱不得肆意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始叠合书写"作废"或写"DC"并有医师署名。

10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新进入医院、手术、急危患者除外。

处方的划定与要求：1．处方必需用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。

2．药物品名称称按新版药典为准。

3．一张处方往往包括几种药物，每药名开写一行，剂量写在右边。

处方签分中成药、西药、中草药三种。

4．药物的剂量一律用药典划定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必需写明，"克"可以省略，但小数点前必需加零，整数后也必需加小数点以及零，以避免堕落。

5．强烈的毒性药品不得跨越一日极量，限局毒药不得跨越二日极量，麻药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师具名后方生效，麻醉药注射剂不跨越一日量，成瘾性药物连用不得跨越七天。

6．无处方权的学习医师（士）及实际练习医师必需在有处方权医师的指导下开处方，并具名后方可生效。

7．处方的内容禁绝涂改，必需批改者，应由医师在修改处署名。

一张处方涂改两处以上者，应从头书写。

临床照顾护士一般疾病照顾护士常规第一节内科急病的一般照顾护士常规一、急诊患者根据病情义别送至急救室、监护室或察看室，并立即通知医师。

二、对意识清醒的患者，首先要举行精力慰藉，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极共同急救。

向患者及其家眷先容急诊的有关制度及环境。

3、连结室内环境的平静、整齐、空气流通。

并根据病症性质，调治温湿润程度。

每日按时空气消毒。

四、建立急病病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，持续3日。

体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。

体温没事了后改为每日测2次。

5、密切察看神志、瞳孔、脸色、脉息、舌象、肉皮儿、汗出、四体勾当、二便、治疗成效、副反映等环境，做好记载。

发明病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好急救的准备事情。

6、建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

7、在共同急救历程中，必需严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记载，注明执行时间。

8、任何时间检查各种导管是否畅通，发明异样，及时处理，并注意察看引流物的量、色、味以及性质，做好记载。

9、根据病情给予正确卧位。

对焦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。

十、对疑似吃毒药、诊断不明的昏迷患者，按病情及时网络各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。

1一、对诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。

1二、发明流行症应该及时做好隔离消毒以及流行症报告。

13、凡有关法令、刑事胶葛的患者，在急救的同时，应及时向有关部分报告。

1四、手术患者做好手术前肉皮儿准备及药物过敏测试，做好记载，通知手术室。

15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接受职务情。

16、做好晨晚间照顾护士，连结床罩位整齐、舒适。

做好口腔、肉皮儿照顾护士，预防并发症。

17、出院患者应予以出院指导，床罩位做好终末处理。

第二节内科一般照顾护士常规一、病室环境连结整齐、舒适、平静，空气新鲜。

根据病症性质适当调治温湿润程度。

二、根据病种、病情摆设病室。

护送患者至指定床位休息。

当令向患者（及陪送家眷）先容病区环境及举措措施的施用方法，先容作息时间、探视及相干制度，请患者积极共同。

先容主管医师、护士。

并按划定做好相干照顾护士事情。

3、根据患者的环境，作有关的健康、生宣传教育，使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定了解，以积极共同。

四、忌克丈量进入医院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，察看舌象、脉息，扣问有关过敏史，做好记载。

并通知医师。

5、新进入医院患者丈量体温、脉搏、呼吸，每日3次，持续3日。

体温没事了日后，改为每日次。

若体温37﹒5℃以上者，改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。

每日记载二便次数次，每周丈量体重1次，或遵医嘱执行。

6、需要书写照顾护士病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记载。

7、按医嘱执行分级照顾护士。

8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、重危患者按照医嘱须行特级照顾护士者，应制定照顾护士规划，认真实行，做好特护记载，并床头交交班。

十、时常到各处观察，及时了解、发明患者在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的照顾护士疑难题目，及时实行相应照顾护士措施。

1一、严密察看患者的神志、脸色、生命体征、舌脉息等变化。

若发明病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极共同抢救。

1二、按照医嘱给予口腹，掌握口腹宜忌，并指导患者执行。

13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。

吃药的时间、温度以及方法，依病性、药性而定。

注意察看吃药后的成效以及反映。

并向患者做好与药物有关常识的宣传教育，以取得共同。

1四、严格执行消毒隔离制度，预防院内交织传染。

做好病床罩位的终末消毒处理。

15、做好卫生宣传教育以及出院健康指导，并征求意见。

第五月节中秋年节儿科一般照顾护士常规一、病室环境连结清洁、舒适、平静；陈设简单，顺应患儿兴趣。

根据病证性质调治病室温湿润程度。

二、根据病种、病情摆设病室。

护送患儿至指定床位休息。

当令向较大患儿或陪护家长先容病区环境及举措措施的施用方法，先容作息时间、探视及相干制度，请患儿及家长共同。

先容主管医师、护士。

3、根据患儿环境向患儿或家长作有关的健康卫生宣传教育，使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定了解，以极共同。

四、忌克丈量进入医院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁之内酌情免测脉搏、呼吸、血压）察看舌象、脉息，向家长扣问患儿有没有过敏史，做好记载。

并通知医师。

5、新进入医院患儿每日丈量体温、脉搏、呼吸3次，持续3日，若体温37﹒5℃以上者，改为每日测4次；体温39℃以上者，每1～4小时测体温1次；体温没事了日后，改为每日1次或遵医嘱执行。

每日记载二便次数1次。

6、每周测体重1次，重危患儿生命体征监视检测遵医嘱执行。

7、按医嘱执行分级照顾护士。

8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、危重患儿制定照顾护士规划，认真实行，做好记载，并床头交交班。

十、时常到各处观察，及时了解发明患儿在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的疑难题目，及时实行相应的照顾护士措施。

1一、严密察看患儿的神志、脸色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉息、肉皮儿、二便等变化，若发明病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极共同急救。

1二、按医嘱给予口腹，掌握口腹宜忌，并指导患儿执行。

13、按医嘱准确给药，做到发药到口。

吃药的时间、温度以及方法，依病性、药性而定。

婴小儿童的煎药液50～100ml为宜，接纳少量多次喂服。

诠释以及注意察看吃药后的成效反映。

1四、严格执行消毒隔离制度，做好病床罩位的消毒处理，预防院内交织传染。

15、做好卫生宣传教育以及出院健康指导，并征求意见。

第四节妇科一般照顾护士常规一、病室环境连结整齐、舒适、平静，空气新鲜。

根据病症性质适当调治温湿润程度。

二、患者进入医院后按病情轻重，有没有传染送至指定的床位休息，向患者先容病区环境以及有关制度，先容主观医师、护士。

3、新进入医院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，持续3日；体温在37℃以上的者，每日丈量4次；体温达39℃以上及危重患者，每4小时丈量1次，待体温没事了3日后改为每日1次；察看卵巢排卵功效的患者每日丈量根蒂根基体温。

每日记载二便1次，每周测体重、血压各一次。

四、按医嘱举行分级照顾护士。

5、24小时内留取三大常规标本送检。