审核单价
总监助理
核准单价
总监
批准单价
总监代表：年月日
总监助理：年月日
总监：年月日
备注：当总监代表与承包人意见不一致时，由总监决定。
说明：共6份，承包人报送总监代表和总监各1份，4份返回承包人作申请付款时用包单位合同号
监理单位编号
致（总监代表）：
根据第号《合同外工程通知单》增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。
附件：工程单价计算表，计算依据及说明
承包人：年月日
项目号
工程名称
内容
单位
申报单价
总监代表