三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展
－“度冷丁情结”的终结
• 度冷丁的代谢产物去甲哌替啶的神经肌肉毒性较大，长期应用 对其他重要脏器有潜在毒性、止痛效价较低、易产生药物耐受 和药物依赖等缺点
• 度冷丁在慢性疼痛特别是在癌性疼痛的应用，各国均有严格限 制。
• 国内度冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代初的60%-80%逐渐 下降到24%左右，京津沪已下降到5%的合理水平。
• 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素。 • 按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和无创性给药避免了患者瞬
间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要 的剂量及浓度。 • 我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国 实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也 有效地遏制了流弊的发生。 • “毒麻卡”制度的取消给相关医生提出更为苛刻的挑战。
遵循三阶梯止痛原则-3
• 按时给药
–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证 下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予
–目的是使疼痛得到持续的缓解 –反对单一按需给药的PRN医嘱
既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
遵循三阶梯止痛原则-4
个体化给药
- 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个 体间差异很大
- 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在 变化，所以阿片类药物并没有标准量
- 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药 的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药
– 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。
镇痛治疗的新理念
• 平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 – 疼痛生理学研究的飞速进展。 – 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良 反应减少。 – 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治 疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以 达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良
药物过量
控缓释阿片类 药物－理想的 慢性背景疼痛 的控制
理想的爆发痛控制
三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展
－神经病理性疼痛治疗策略
• 神经病理性疼痛 ( Neuropathic Pain) 原发于或原发病灶引发的外 周或中枢神经系统功能障碍 引起的疼痛 。
— IASP,1994
"pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction of the nervous system."
GPM的目标： –持续有效地缓解疼痛 –最大限度地减轻心理负担 –尽量控制躯体症状（药物不良反应） –最大限度地提高生活质量
GPM的基本原则
• 明确诊断疼痛原因及部位 • 评估疼痛强度、按疼痛强度调整剂量 • 尽可能长时间的采用非侵入治疗 • 根据药物的作用时间，固定间隔给药 • 根据患者的耐受性和喜好，个体化选择药物 • 考虑药物对疼痛，躯体症状，心理、社会、精神、
难治性疼痛
鞘内/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展
－对阿片类药物“成瘾性”的新认识
• 循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的 患者，发生心理依赖性的几率极低。
口服吗啡在癌痛治疗中的地位
WHO推荐吗啡为治疗中重度癌痛的金标准用药
• 吗啡是最经典的阿片药研究较深，已能从多方面了解其特 点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药－阿 片受体拮抗剂纳络酮
• 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周 或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛 （异位放电、外周敏化、中枢敏化）
• 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛） • 每日爆发痛>3～5次，药物加量。
现状：
药物过量
目前爆发痛的治疗
控缓释给药
理想地控制爆发痛
骨转移疼痛的药物治疗
• 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部 前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。
• 非甾体类抗炎药
– 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 – 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬
等。 – 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。
• 双磷酸盐类药物
口服—癌痛治疗的首选给药途径
• WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径
（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)
• EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药 途径
（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)
• 据WHO统计，全世界每天约有400～500万人遭 受着癌痛的折磨，在癌症确诊时，约50%的病人 都有疼痛主诉，随着疾病的进展，此比例可上升 至80%左右。
癌性疼痛治疗现状
• 一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓 解
• 70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨 • 25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世 • 在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛
神经病理性疼痛的机制
神经病理性疼痛药物作用靶点
神经病理性疼痛治疗思路
巴氯芬
可乐定
苯甲二氮卓类
GABA α2受体
周围 神经
VR1 Na+
去甲肾上腺素
脑 5-羟色胺
内源性阿片
TCAs： 阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA ：瑞美隆 曲马多：奇曼丁
阿片类：奥施康定、美施康定
Ca 2+通道拮抗剂 加巴喷丁 普加巴林
药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物
遵循三阶梯止痛原则-2
• 口服给药
– 是主要的、首选的无创给药途径 – 简单、经济、易于接受 – 稳定的血药浓度 – 与静脉注射同样有效 – 更易于调整剂量、更有自主性 – 不易成瘾、不易耐药
Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992
WHO三阶梯 止痛模式
Acetaminophen，NSAID
弱鸦片类+NSAID
强鸦片类+NSAID
辅助药物疗法
三环抗郁剂 抗惊厥药
局部麻醉剂 类固醇 ……
因此…
• Pain must be regarded as a disease….and the physician’s first duty is action – heroic action – to fight disease.
不同无创给药途径的比较-1
• 口服给药的特点：
– 口服是最易被普遍接受的给药方式 – 药物吸收影响因素相对较少 – 吸收完全 – 调整剂量方便 – 经济、方便、患者依从性强 – 但有首过效应
• 专家通常建议：
– 首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情 况下的患者才考虑其它给药途径
• 盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。 （《麻醉药品使用与规范化管理培训教材》 2006）
三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展
－重视爆发痛
• 爆发痛是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛 不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发 患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救 应与休克、昏迷、出血等同看待。
反应减少。
摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》
三、癌痛的药物治疗
疼痛类型与镇痛药物的选择
摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》
癌痛药物治疗的几点思考
口服吗啡在癌痛治疗中的地位 奥施康定的新认识 “天花板效应”与阿片类药物“轮换” 鞘内给药的优势 阿片类药物副反应的机制与预防处理 非阿片类药物使用注意事项
脊髓
奥卡西平
背角
氯胺酮
交感神经
利多卡因贴剂、恩纳 NMDA 拮抗剂 加巴喷丁、普加巴林
右美沙芬 托吡酯 美散酮
可乐定 辣椒素 酚苄明 胍乙啶
卡马西平、奥卡西平 本妥英钠、美西律 拉莫三嗪
骨转移疼痛
• 骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症 病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的 骨转移率高达85％。
• 癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径
(摘自：最新姑息医学牛津教科书）
(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)
• 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用 个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。
• 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低 发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。
骨转移疼痛综合治疗方法
• 放射治疗 • 阿片类止痛药 • 非甾体类抗炎药 • 双磷酸盐类药 • 辅助性药 • 放射性核素 • 固定术 • 化疗