施工单位安全组织管理情况检查表
受检单位： 检查日期： 年 月 日
序号 检查内容 检查情况 备注

1 各级安全管理机构是否健全
2 安全施工责任制度
3 安全施工教育培训制度
4 安全施工检查制度
5 事故调查、处理、统计、报告制度
6 安全用电管理制度
7 防火、防爆安全管理制度
8 机械、工器具安全管理制度
9 文明施工及环境保护管理制度
10 安全设施管理制度
11 专、兼职安监人员建档台帐
12 安全考试登记台帐
13 新入厂人员三级安全教育卡片
14 安全施工问题通知单
15 各类事故月（年）报表
16 分包单位安全资质审查表
17 特种作业人员建档登记台帐

检查人： 施工单位： 监理单位：

青岛建设监理研究有限公司
施工用电安全监理检查表
受检单位： 检查日期： 年 月 日
序号 检查内容 检查情况 复查情况
1.1用电管理
1.1.1 施工用电应有完整的系统图、布置图等竣工资料

1.1.2 应制定运行、维护、使用、检修、试验等管理制度

1.1.3 参加施工用电的设施运行及维护人员，应具备必要的电气理论知识及操作技术，经考试合格并取得运行、维护合格证方能操作

1.1.4 35KV及以下的变压器应装设在不低于0.5M的高台上，并在其周围1m以外设高度不低于1.7m的栅栏，在栅栏的明显部位应悬挂“止步、高压危险”的警告牌
1.1.5 变电所值班人员，要做好运行、维修记录，值班室制订必要的规章制度
1.1.6 配电室应有自然通风、并应采取防雨、雪和动物出入措施，配电室内应保持清洁，配置适用于扑灭电气火灾的消防器材，建筑物和构筑物的耐火等级不低于3级
1.1.8 现场施工用电执行三相五线制（TN-S）
1.1.9 严禁非电工拆、装施工用电设施
1.1.10 电源线应规范布置，工作结束应及时盘绕回收
1.2防雷与接地

1.2.3 地线及保护零线的连接应采用焊接、压接或螺栓连接等方法，严禁简单缠绕或勾挂
同一系统中的电气设备严禁一部分接
地，一部分接零
1.3电缆

1.3.1 现场直埋电缆的走向应按施工总平面布置图的规定，沿主道路、组合场、固定的构筑物等的边缘直接埋设，埋深不得小于0.7m；转弯处应在地面上设明显标示；通过道路时应采用保护套管，管径不得小于电缆外径的1.5倍，且不得小于10mm。电缆沿构筑物架空敷设时，其高度不得低于2m。电缆接头处应有防水和防止触电的措施。
1.4配电箱及开关箱
1.4.1 现场集中控制的开关柜或配电箱的设置地点应平整，不得被水淹或土埋，并应防止碰撞和物体打击。开关柜或配电箱附近不得堆放杂物。
1.4.2 开关柜或配电箱应坚固，其结构应具备防水、防雨的功能。箱、柜内的配线绝缘良好，排列整齐，绑扎成束并固定牢固。导线剥头不得过长，压接应牢固。盘面操作部位不得有带电体明露。
1.4.3 导线进出开关柜或配电箱的线段应加强绝缘并采取固定措施。
1.4.4 杆上或杆旁装设的配电箱应安装牢固并便于操作和维修；引下线应穿管敷设并做防水弯。
1.4.5 配电箱必须装设漏电保护器，做到一机一闸一保护
1.6 现场施工照明

1.6.1 现场的临时照明线路应相对固定，并经常检查、维修。照明灯具的悬挂高度应不低于2.5米，并不得任意挪动； 低于2.5米时应设保护罩。
1.6.3 电源线路不得靠近热源或直接绑挂在金属构件上，不得架设在脚手架上。
1.6.4 工棚内的照明线应固定在绝缘子上，距建筑物的墙面或顶棚不得小于2.5CM。穿墙时应套绝缘套管。管、槽内的电线不得有接头。
1.6.8 在光线不足及夜间工作的场所应有足够的照明，主要通道上应装设路灯
1.6.9 电动机械及照明设备拆除后不得留有可能带电的部分。
1.6.10 严禁将电线直接勾挂在闸刀上或直接插入插座内使用
1.6.11 严禁用其他金属丝代替熔丝
1.6.12 施工电源使用完毕应及时拆除
检查人： 施工单位： 监理单位：

青岛建设监理研究有限公司
施工现场扬尘治理检查表
受检单位： 年 月 日

序号 检查内容 检查情况 备注

1 人员到岗以及施工机械准备情况
2 密目式安全网是否进行定期清洗
3 现场进出口，主要道路和砂、石堆场和各种加工场地的硬化处理情况
4 施工场地出口处的洗车设备运行情况，进出场车辆清洗情况
5 水泥、砂、土等材料运输时的封闭与严密性
6 弃土处置情况
7 土方和垃圾运输车辆的封闭性
8 施工方案以及工程建设强制性标准的执行情况
9 施工机械是否完好，人员是否配置齐全
检查人员： 施工单位： 监理单位：
青岛建设监理研究有限公司
文明施工检查表
受检单位： 检查日期： 年 月 日

序
号
检查项目
检查情况 备注

1 围档是否达到坚固、稳定、整洁、美观
2 是否设立门禁制度
3 现场主要道路及材料加工区地面是否进行硬化处理
4 现场是否设置排水设施或排水不通畅、有积水
5 材料码放是否整齐，标识牌是否设立
6 材料堆放场地是否采取防火、防锈、防雨措施
7 宿舍内部设置是否符合规范要求
8 现场是否设置消防设施，灭火器布局、配置是否合理
9 是否设立治安保卫制度
10 公示牌内容是否齐全
11 是否建立卫生责任制度
12 是否办理炊事人员健康证
13 是否设置生活垃圾容器
14 食堂是否设置排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施

检查人员： 施工单位： 监理单位：
青岛建设监理研究有限公司
隧道工程安全检查表
受检单位： 检查日期： 年 月 日
序号 检查项目 检查情况 备注

1 是否有专项施工方案和安全技术交底
2 安全责任书是否签到个人
3 进洞前是否做好边仰坡防护和排水工程
4 进洞施工是否有班组交接记录，人员出入签字记录
5 现场安全警示标识牌、标语是否齐全醒目
6 是否建立洞内爆破统一指挥系统
7 是否建立隧道施工专用供电系统（TN-S 三相五线制）
8 灭火器材是否齐全有效、并布置符合规范
9 是否严格按设计进尺支护，支护是否到位
10 是否合理处理洞内涌水
11 洞内运输车辆是否符合安全要求
12 通风是否符合规范要求
13 文明施工“三管两线”布置是否符合规范要求
14 道路是否平整舒畅无积水
15 锚杆是否按设计施工、格栅、钢架施工是否符合设计
16 喷浆人员是否有职业安全防护，喷浆厚度是否符合设计要求
17 洞内机械设备是否有良好的接地
18 出渣运输、设备操作人员是否持证上岗
19 隧道洞口是否有工程标示牌
检查人员： 施工单位： 监理单位：
车朝坦
青岛建设监理研究有限公司
模板支架检查表
受检单位： 检查日期： 年 月 日
序号 检查项目
检查情况 备注

1 专项施工方案是否进行专家论证，并经审核批准
2 支架底部是否设置垫板或垫板的规格不符合规范要求
3 基础承载力是否满足专项施工方案要求
4 是否设置扫地杆、剪刀撑
5 立杆纵、横间距及步距是否满足专项施工方案要求
6 立杆伸出顶层水平杆的长度是否符合规范要求
7 支架搭设、拆除前是否进行交底
8 钢管、构配件的规格、型号、材质是否符合专项施工方案要求
9 杆件各连接点的紧固是否符合规范要求
检查人员：
施工单位： 监理单位：

青岛建设监理研究有限公司