加油站建设项目安全设施竣工验收书
□新建 □改建 □扩建
申请单位
项目建设地址
联 系 人
联系电话
填写日期
一、审查组对项目竣工验收情况
组织单位 组长 审查时间
审查地点 专家组长

审
查
组
成
员

有
关
部
门
成
员

姓名（签名）
单 位 专业特长 职务/职称

技
术
专
家
组
成
员

二、建设项目竣工验收申请文件资料审查
序号 审查项目 审查内容 审查结果 备 注
1
申请文件、资料符合
性情况
申请文件、资料是否

符合要求。
□合格 □
不合格

2
设计、施工、监理、
评价单位资质情况
和各有关单位的竣
工验收意见

查阅竣工验收申请表
相关栏目和安评机构
资质证书。各单位竣
工验收意见。

□合格 □
不合格

3
设施设备检测检验
情况
查阅专家组验收审查

内容。
□合格 □
不合格

4
项目设立、建设、竣
工验收是否符合程
序要求
查阅相关文书。 □合格 □不合格

5
安全管理制度、岗位
安全操作规程建设
情况

查阅专家组验收审查

内容。
□合格 □
不合格

6
员工上岗培训情况 查阅专家组验收审查内容。 □合格 □不合格

7
验收评价报告提出
的整改意见是否已
落实
查阅整改确认书。 □合格 □不合格

三、项目验收审查内容
审查栏目 序号 审 查 内 容 审 查 意 见 审 查 人
相关
单位
部门
验收
意见

1
建设单位(业主单位)对安全设施应组
织初验收，并有具体的验收结论

2
设计单位对现有的安全设施应明确符
合原设计的要求及规范要求

3
相关施工单位对自身安装的安全设施
合格有明确的结论

4
监理单位对所监理的相关安全设施合
格有明确的结论

5
防静电检测检验报告有明确合格的结
论

6
防雷检测检验报告有明确合格的结论

7
安全验收评价单位对安全评价结论明
确，需整改的问题有明确的整改确认
报告

8
消防部门对现有安全设施的具体验收
意见

设施
设备
管理

9
重大危险源设立安全警示牌、重大危
险源危险物质安全周知牌、重大危险
源应急救援资料箱并向当地安监局申
报登记备案。

10
防静电等安全防护设施经有资质单位
检测检验合格，并在有效期内。

11
防雷等安全防护设施经有资质单位检
测检验合格，并在有效期内。

12
对其可能发生的生产安全事故，配备
必要的应急救援器材、设备

安全管理
机 构 和
安 全 管
理 制 度 13 建立安全生产管理机构、按规定有专职安全管理人员 14 建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程
人员培训
15
主要负责人、安全生产管理人员、特
种作业人员要获得监管部门核发的证
书

16
对上岗作业人员必须进行三级安全教
育并进行必要的考试、考核，合格者
方可上岗，并建立相应台帐

安全投入
17
建立年度安全投入计划并符合安全生
产要求

18
依法参加工伤保险，为从业人员缴纳
保险费

应急救援
19

针对本单位制定切实可行的应急救援

预案并进行相关的演练

验收审查专家组意见见打“√”栏：
1.□安全设施竣工验收合格。
2.□基本合格，存在问题见附页。
3.□不合格。

专 家：
专家组长： 年 月 日

部属企业（省级公司）审核意见。
（单位盖章）
年 月 日
部门负责人：
主 管 领导：
安 监
部 门
意 见

根据以上意见，同意安全设施投入使用。

承办人：
负责人： （单位盖章）
主管领导： 年 月 日

加油站建设项目安全设施竣工验收意见书编号