1正式工2合同工3临时工4农民工
按GB6441—
86“企业职工 伤亡事故分类 标准”中的附 录B“损失工 作日计算表” 计算
包括丧葬费抚恤金 等。
单位负责人签章:
处（科）负责人签章:
制表人签章:
报出日期200年 月 日
7颈部8胸部9腹部
10腰部11脊部12上肢
13腕及手14下肢15踝及脚
伤害程度
受伤性质
就业类型
死亡日期
停止工作日
恢复工作期
损失工作日
赔偿金额
1死亡
2重伤
3轻伤
1电伤；2挫伤、轧伤、 压伤；3倒塌压埋伤；4辐射损伤；5割伤、擦伤、 刺伤；6骨折7化学性灼 伤；8撕脱伤；9扭伤；10切断伤；11冻伤；12烧伤；13烫伤；14中暑；15冲击伤；16生物致伤；17多伤害；18中毒。
企业职工伤亡事故伤亡人员报表（基层）
填报单位：200年 月 日制表单位：国家安全生产监督管理局
姓名
性别
年龄
工种
工龄Biblioteka 文化程度职务职称伤害部位
1男
2女
按国家 工种分 类目录 填写
1初中以下
2高中、中专
3大专
4大学
5硕士以上
1工人
2科长
3厂长、经理
4助理工程师
5工程师
6高工以上
7其他
1颅脑2面颌部3眼部
4鼻5耳6口