延续取水申请基本情况表

延续取水许可申请人（签 章）
中华人民共和国水利部监制
延续取水申请基本情况表
延续取水基本信息
延续取水申请人 法定代表人 联系人
通讯地址 邮政编码 联系方式 电话： 传真：
邮箱：

申请延续取水的
取水许可编号
取水（ ）字〔 〕 第 号 现证有效期 自 年 月 日至 年 月 日

取水许可证载明事项
目前载明事项 申请变更为 目前载明事项 申请变更为
取水地点 退水地点
取水方式 退水方式
取水量 退水量
取水用途 退水水质要求
延续取水申请基本情况表
申请延续取水水量
年取水总量 万m3
地下水 万m3
水源类型 普 通 地热水 矿泉水 其 他
年取水量（万m3）
最大取水流量(m3/ｓ)
或日最大取水量（m3/d）

取水地点

取水方式 □单井；□井群；□自流。
三级水资源分区名称

取水变化情况及其原因

延续取水申请基本情况表

水井工程
（凿井取水必备页）

井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 （m3/d） 出水流量 （m3/s） 备注

补充
说明
延续取水申请基本情况表
节水、计量和退水情况
节水措施 节水制度 水平衡测试
节水工艺和措施 （水电类主要叙述技术供水内容）
取水计量设施 计量方式
类型
□在线；□非在线；□无计量。

污废水处
理措施

处理设施
处理规模
处理工艺
退水量（t/a）
退水地点
退水计量设施
计量方式类型 □在线；□非在线；□无计
量。

退水水质（包
括主要污染
物名称和总
量）

退水地点水功能区管理要求 退水水质是否
符合水功能区管理要求

退水变化情
况及其原因