周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部(见专科情况）
肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物，无狭窄与压痛。
外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱弯度正常,无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常,无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。
肾 功:BUN20.7ｍｍol/lＣRE29９mｍｏl/ｌGlu３0．8mｍol/lTＰ６6g／l
呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰,无呼吸困难。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（+/—)、无腹水,头晕、头痛、晕厥。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。
尿常规:黄,微浊。PＨ5.0Pro+＋＋酮体—ＷBＣ＋RBC＋+＋Ｇlｕ++++尿胆原+／—比重1．020上皮细胞管型+＋
肝 功：ALT45u/lＡＳT７０ｕ/ｌALP117u/lGGT１８１ｕ/ｌTＢIL4８.3mmol/l DBIL18.6mmol/lＣHＯ4.６umoｌ/lTＰ49.3ｇ／lALＢ２7.6g/ｌGＬB22ｇ/lA/G１.３TＢＡ24.5umol/ｌ
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸２３ｂpｍ，节律规整。
肺
视诊双侧呼吸动度相等。
触诊胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。
听诊双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。
触诊腹壁张力高。全腹压痛（＋），以剑突下为甚，反跳痛（—)。无振水音及液波震颤,膀胱不张，肝、脾和肾未触及。
叩诊移动性浊音(+）轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。
实验室及特殊检查
血常规：WBＣ1８．7×1０／ｌ RBC4．8×10/ｌ HGB１58g/l HDW４4．4ｇ/lMＣＨ33.0g／ｌPLT４14g/l NP８5.5%
神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史:出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚,25岁结婚,配偶体健。
月经史及生育史:12,1-０-０-1。
家族史：父母有HBP，否认ＤM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HＡV、ＨＢV、HCV、TTＶ等肝病感染史。
头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。
眼:眼睑无水肿，睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。
耳:听力尚佳，无流脓及乳突压痛。
口腔：无臭味,唇苍白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血。
颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张,颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经反射皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Bａbinski(—), Oppｅnｈeiｍ（—),Gｏrdｏn(—），Cｈaｄｄocｋ（—），Hｏffmaｎn(—)，Kerｎig(—),Ｂｒuｄzｉｎski(—)。
专科腹部查体
视诊腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。
既往史:去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发现有HBP，自服降压药(倍他洛克 1ｐg ｂid)平时血压控制在120/80mmHg。多次复查尿常规Pｒｏ+++。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,否认结核接触史,无药物及食物过敏史。无外伤史。
பைடு நூலகம்系统回顾：
头颈五官无视力障碍，耳聋,耳鸣，眩晕， 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
体格检查
体温37.5℃脉搏1２8bpm呼吸2３bｐm血压120/80mmHｇ
一般情况：发育营养良好,痛苦表情、自主体位、神志清晰,与医师合作。
皮肤粘膜：有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤光滑有弹性，无皮疹,无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。
全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。
急性重症胰腺炎病历
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期:
本人/可靠
主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。
现病史:患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛,剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.４ｍmol／ｌ、２6．9ｍmoｌ/l、33.3mmｏｌ/l,血淀粉酶为８65U。怀疑为急性重症胰腺炎(SAP），经过对症治疗。患者腹痛缓解,并逐渐出现腹胀。因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮食,无大小便。
心
视诊心前区隆起视诊不满意。
触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。
叩诊心界略大,左、右浊音界如下:
右侧cm
肋间
左侧cm
２.5
II
3
2．５
ＩIＩ
4
3
ＩV
７
Ｖ
8．5
锁中线与前正中线的距离为7ｃm
听诊心律齐、心率128bpｍ、心音S１＞S2,无奔马律，无杂音。无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常,脉率1２8bpm。