疑难危重病的会诊和抢救病例2
一例黄疸病人的会诊和抢救记录
患者姚勇卿，老年男性，因“身目黄染、恶心欲吐1周，伴尿黄、粪色灰白2天”入院，入院症见：神清，精神可，恶心欲呕，全身皮肤及巩膜黄染，右胁肋部及腰部隐痛，无发热寒战，无腹胀、消瘦，无尿频、尿急、尿痛，眠可，胃纳一般，小便黄，大便次数稍多，量少，质软，色灰白。

舌脉：舌淡红，苔白厚腻，脉沉。

病情较重，入院后马上予辅助检查：腹部B超：1、胆总管上段明显扩张、肝内小胆管稍扩张、胆囊肿大图像2、右肝内小胆管结石图像。

不排除胆囊结石。

腹部CT：1、肝内胆管、肝总管及左右肝管、胆总管上段扩张3、肝右叶点状高密度影，拟为肝内胆管小结石或钙化灶。

肝右叶点状高密度影不能排除肝脏肿瘤或者肝吸虫，继续观察病情，必要时复查腹部CT。

急查生化：TB 132.2 umol/L，DB 95.3umol/L ，IB 35.9umol/L，ALT 448.5U/L，GGT 1833.6 U/L，ALP 407.9 U/L，TBA 77.8umol/L，AST 149.7U/L，GLU 6.29 U/L。

追问病史，患者2年前体检时发现有胆囊结石。

房耿浩主治医师结合病史，症状，体征，辅助检查，会诊后提出意见如下：考虑阻塞性黄疸可能性大。

引起阻塞性黄疸的原因是不排除是胆囊结石。

同时指示予中西医结合综合治疗。

患者系老年男性，以身目黄染为主要表现，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候，应属于中医“黄疸-阳黄”范畴。

根据本病湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血外溢的病机，其治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。

故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。

本病黄疸-阳黄，证属湿重于热，故以健脾利湿，清热利胆为法，方用茵陈四苓汤加减：茵陈20g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻10g,炒白术15g,郁金10g,川楝子10g,佛手10g,陈皮5g,藿香20g,佩兰15g,厚朴15g,枳壳10g。

西医方面治予护肝退黄，抗感染，支持对症治疗，使用熊胆胶囊，甘草甜素，还原型谷胱甘肽，苦参碱，门冬氨酸钾镁等。

如果中西医结合治疗病情没有好转要考虑外科手术治疗。

患者经住院治疗5天，症状有所好转。

但第6天病情有所加重，黄疸加重，大便干结。

复查生化示：TB 140.20 umol/L，DB 112.30umol/L ，ALT 86.2U/L，GGT 258.2U/L，AST 73.0U/L。

房耿浩主治医师指示中医治以利湿退黄，通腑泄热，方用茵陈四苓汤合大承气汤加减：茵陈20g,猪苓10g,茯苓30g,泽泻10g,炒白术30g,郁金10g,川楝子10g,佛手10g,陈皮5g大黄10 g芒硝10 g,枳实10 g,厚朴15g,虎杖10 g,。

西医方面在上述治疗基础上加用硫酸镁。

治疗3天后患者黄疸减轻，二便调。

患者经住院治疗10天，症状明显好转，无发热，黄疸消退。

复查生化示：TB 30.10 umol/L，DB 11.20umol/L ，ALT 36.4U/L，GGT 56.2U/L，AST 33.0U/L。

第11天治愈出院。

出院后予熊胆胶囊口服，嘱多饮水，饮食宜清淡，注意预防感冒。