监 理 单 位（盖章）：
建
设
单
位
意
见
经
办
科
室
意
见
经办人（签字）： 审核人（签字）： 科室主管（签字）：
日期：
单
位
领
导
意
见
单位领导（签字）： 日期： 年 月 日
建设单位（盖章）：
备注：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理公司、结算中心各一份。
工程结算金元
工 程 项 目
合同名称及编号
申 请 单 位
合 同 金 额
累计已付款
/
本次申请 金 额
核定结算金额
/
申
拨
理
由
合同签订后10天内，按合同价款的30%支付预付工程款。
经办人（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位（盖章）
日期： 日期：
监理单位意见
项目总监或监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日