赡养老人专项附加扣除的分摊协议纳税人姓名：证件类型：

证件号码：

被赡养人（一）

姓名：证件类型：

证件号码：

与纳税人关系：（母亲/父亲/其他）

被赡养人（二）

姓名：证件类型：

证件号码：

与纳税人关系：（母亲/父亲/其他）

共同赡养人（一）

姓名：证件类型：

证件号码：

共同赡养人（二）

姓名：证件类型：

证件号码：

共同赡养人（三）

姓名：证件类型：

证件号码：

共同赡养人（四）

姓名：证件类型：

证件号码：

共同赡养人（五）

姓名：证件类型：

证件号码：

经协商一致，共同赡养人采取（约定分摊/指定分摊）的方式，进行赡养老人专项附加扣除，各赡养人2019年度每月扣除金额如下：

被赡养人（一）签字：日期：

被赡养人（二）签字：日期：