情况
（详细说明）
主要情况:
审核人:联系电话:（公章）
年月日
（异地居住地）
选定医疗机构
三级医院:
（印章）
二级医院:
（印章）
一级医院:
（印章）
专科医院:
（印章）
确认情况
异地居住地医疗保险管理机构
上述医疗机构的类型和级别是否属实
是□否□
其他需要说明的情况:
（盖章）
年月日
审核情况
吉林省社会医疗保险管理局
办理日期:年月日
生效日期:年月日
终止日期:年月日
审核人:
审批人:
（盖章）
年月日
【精品】异地就医申请书怎么写
姓名
性别
年龄Leabharlann 医疗保险编号1寸彩色
免冠
照片
类别
在职□退休□保健对象□生育□
工伤□国务院和省政府命名的劳动模范□
建国前参加工作的退休人员□
单位
名称
单位联系
电话
异地
居住
地址
省（直辖市、自治区）市（州、盟）县（市、区）街（路）号
异地
联系
电话
异地形式
派驻外地□
异地居住□
所在
单位
确认