中国普外基础与临床杂志2012年6月第19卷第6期 Chin J Bases Clin General Surg , V ol . 19, No . 6, Jun . 2012• 673 •腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻27例临床分析Clinical Analysis of 27 Cases of Laparoscopic Enterodialysis toTreat Adhesive Ileus陈生*，冯仲信*， 黎淑君* 【摘要】 目的 探讨腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的应用价值。
方法 对我院2005年7月至2011年9月期间采用腹腔镜进行肠粘连松解术的27例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果 27例患者中除2例因术中探查发现小肠坏死而中转开腹行肠切除外，其余25例均手术成功，手术时间（65±15） min （40～115 min ）。
27例均获随访，随访时间（14±6）个月（8个月～2年），1例患者于术后1个月时有阵发性腹痛，经保守治疗缓解，其余病例均无腹胀、腹痛等症状发生。
结论 腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻具有创伤小、恢复快的优点，是较理想的治疗术后肠粘连的手段。
【关键词】 肠梗阻； 腹腔镜； 肠粘连松解术 【中图分类号】 R574.2； R656 【文献标志码】B 【作者单位】 *广东省佛山市顺德区勒流医院普外科（广东佛山528322）【通讯作者】 陈生，E-mail ：chensheng99@163. com 【作者简介】 陈生（1973年-），男，广东省汕头市人，本科，副主任医师，主要从事普外科临床工作。
短篇论著粘连性肠梗阻占肠梗阻的40%～60%［1］，手术治疗的目的是松解粘连、恢复肠道通畅、防止复发。
近年来，随着腔镜技术的发展，腹腔镜粘连松解术已逐渐成为治疗粘连性肠梗阻的主要手段。
我院普外科2005年7月至2011年9月期间采用腹腔镜进行肠粘连松解术27例，获得较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组27例粘连性肠梗阻患者中男16例，女11例；年龄（35.82±4.37）岁（23～61岁）。
均有腹腔手术史，包括阑尾切除手术史14例，腹部外伤手术史7例（小肠穿孔修补4例、脾破裂修补3例），宫外孕手术史5例，胃大部切除手术史1例，卵巢肿瘤手术史1例，其中1例患者有二次手术史。
27例患者中有23例表现为手术后反复腹痛，4例为腹痛初次发作，均诊断为粘连性肠梗阻，病程（14.23±3.75）个月（3个月～6年）。
1.2 手术方法1.2.1 腹腔探查 采取气管插管全麻，选择远离原切口的脐缘做长约1 cm 的小切口，开放式建立气腹；腹腔镜进入腹腔后，首先探查腹腔粘连情况，设计好第1个操作孔；找到肠管扩张和正常分界处，确认粘连部位，再设计好第2个操作孔，两操作孔间的距离以8～10 cm 为佳，以免器械间相互干扰。
1.2.2 粘连松解 本组17例属粘连索带致梗阻，用超声刀或电凝剪刀电凝切断索带；4例属腹壁粘连扭折，用超声刀或剪刀电凝、分离较易分离的粘连，用无损伤钳牵开粘连组织，在带有张力的情况下进行松解；4例肠襻粘连成团，对肠管间粘连用钝性与锐性相结合的方法进行分离，其中2例肠襻粘连致密，1例肠穿孔予边吸除穿孔处溢出物边用3-0 Dexon 线缝闭，再细致修补，冲洗腹腔并行引流，另1例肠管浆膜损伤行修补术；本组另2例中1例形成粘连内疝、1例粘连成角扭转，探查时发现小肠缺血，经松解后确认肠坏死，遂在病变上方腹壁做一小切口开腹行肠切除术。
1.3 结果本组27例患者中除2例因术中探查发现小肠坏死而中转开腹行肠切除外，其余25例手术均成功，手术时间为（65±15） min （40～115 min ）。
术后27例均获随访，随访时间为（14±6）个月（8个月～2年），仅1例患者于术后1个月时有阵发性腹痛，经保守治疗缓解，其余病例均无腹胀、腹痛等症状发生。
中国普外基础与临床杂志2012年6月第19卷第6期Chin J Bases Clin General Surg,V ol. 19, No. 6, Jun. 2012• 674 •2讨论手术后粘连形成是机体的一种纤维增生的炎性反应，粘连引起梗阻有以下6种类型，包括肠襻粘连成团、腹壁粘连扭折、系膜粘连扭折、粘连索带压迫、粘连内疝和粘连成角扭转［1］。
粘连索带压迫或缠绕肠管形成梗阻是腹部手术后肠粘连梗阻的常见原因［2］。
本组27例中有17例（63%）属索带粘连压迫或缠绕肠管形成梗阻，直接予电刀或超声刀切断索带即可。
对腹壁粘连扭折和系膜粘连扭折引起的梗阻，应紧贴腹壁分离，尽量减少肠管的损伤，分离时用无损伤钳牵开粘连组织，在带有张力的情况下进行松解，先分离较易分离的粘连［3］。
肠襻粘连成团往往形成较大面积的肠管之间的粘连，分离时易出现肠管损伤，应在带有张力的情况下沿粘连间隙分离［3］，本组有2例术中发现肠管损伤均属肠襻粘连成团型。
对术中发现的肠管通畅的广泛粘连，建议不做松解，以免分离的创面大、术后不可避免地再次粘连。
粘连内疝及粘连成角扭转易发生肠缺血甚至坏死，本组2例肠坏死病例均是在保守观察过程中，症状加重行腹腔镜探查发现，提示对反复发作的肠粘连病例在病程的初期尽早选择腹腔镜探查，对梗阻严重的应先予保守治疗待症状缓解再行探查，在保守治疗过程中密切观察腹部情况，若出现腹痛加重、血象升高、发热等症状应立即探查。
腹腔镜治疗肠粘连梗阻的病例选择与手术时机把握至关重要，一般认为反复发作的肠粘连有手术指征，手术适应证包括［3-7］：①腹部手术史少于3次，估计腹腔粘连不十分严重；②虽无严重梗阻表现，但经常有肠粘连引起腹痛症状；③有多次肠梗阻发作经保守治疗症状缓解。
对病史较长的、有多次开腹手术史的、有较严重的弥漫性腹膜炎病史的可能存在较严重的粘连，列为相对禁忌证。
随着腹腔镜治疗肠粘连经验的积累和技术的提高，特别是对一些术前估计粘连较严重的病例，早期使用腹腔镜探查可减少肠坏死的发生。
近期有报道［8］用人工气腹加胃肠造影对比诊断肠粘连的尝试，为肠粘连术前评估起到一定的作用。
而该手术的禁忌证有：①怀疑恶性肿瘤引起的肠梗阻；②腹腔有感染的梗阻伴有高度腹胀；③放射治疗所致的肠梗阻；④多次大手术后考虑腹腔广泛粘连的梗阻；⑤基础病不耐受手术如心肺功能不全、凝血功能障碍等。
通过对本组病例的分析，笔者认为腹腔镜对术后粘连松解是安全可行的［3-7］，且具有微创的优点［9,10］，适宜应用在反复发作的术后肠粘连患者。
与传统开腹粘连松解相比，对反复发作的肠粘连患者进行腹腔镜下粘连松解手术治疗具有一定的优势［9-15］，如可减少再次粘连发生的机会、缩短住院时间、加快肠道功能恢复、降低术后伤口感染概率等。
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