心内科护理查房
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简要病史
患者：陈某某，女，73岁，无职业
汉族，已婚，
出生地：广东，
病史陈述者：本人
入院日期：2012-4-6 21:10
记录日期：2012-4-6 21:30
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简要病史
现病史 患者与4年前无明显诱
因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持 续数秒至数分钟不等，无向他处放射， 无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为 “冠心病”，未规律治疗，2天前上述 症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、 有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢
和不良反应 4.嘱家属留陪客一人，加强看护 5.嘱患者绝对卧床休息 6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心
电图等
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护理评价
1 ，患者自述胸痛次数减少，程度减轻。 2，患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。 3，4月10日患者自诉活 动耐力增加。
4，病人主诉睡眠状态有所改善。
5，患者无压疮形成，皮肤完整。 6，患者排便正常，暂无便秘发生。 8，4月12日前未发生电解质紊乱 9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。
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辅助检查
• 实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV 升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升 高 RBC、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低
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辅助检查
• 心电图 窦性心律，频发性室性早搏
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入院诊断
1.冠心病 、 心绞痛
心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级（极高危组） 3.肺部感染？
3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气 变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪； 5.保持呼吸道通畅；
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P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关
措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型 强 度、持续时间和耐受力；
2.制定活动目标和计划，可遵循卧床 休息~床床边活动~病室内活动~病室 外活动~上下楼梯的活动步骤进行；
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P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁 已高、水肿、长期卧床有关
措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥； 2.根据情况使用气垫床 3.定时协助其更换体位； 4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物； 5.对压疮好发部位加强按摩。 6.抬高下肢。
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P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、 不习惯床上排便有关
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少 发生水电解质紊乱 9 病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。 10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。
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P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，
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P9：潜在并发症：心力衰竭
措施：1.休息体位：半坐卧位 2. 给氧 3.建立静脉通道，遵医嘱正确用 药并观察药物的疗效与不良反应； 4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常
及时抢救
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P10：潜在并发症：猝死
措施:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉， 如有无胸闷，气促不适
2.心电血压监护，密切监测心电血压变化 3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项
减轻心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，
持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
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P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
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措施：1. 评估排便情况； 2. 加强饮食指导； 3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
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P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
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Байду номын сангаас 简要病史
浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳， 今为求进一步治疗，入我院，起病来，精 神胃纳欠佳，2便正常 • 既往史：高血压病史4年，血压最高达 190∕110mmHg,
冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎” 个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传 病史
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入院体检
• T 36.5℃ P 90次∕分 R 20次∕分 BP160∕94mmHg神清，急性面容，双 肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心 律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上 腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性 水肿
3.监测活动过程中的反应，一旦出现 不适，立即停止活动，就地休息；
4.协助指导病人生活自理；
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P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关
措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境
2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人
3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂
4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
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护理诊断
P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 P2:潜在并发症：水电解质紊乱。 P3：潜在并发症：心力衰竭。 P4：潜在并发症：猝死。
P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。
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P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有 关。
P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。 P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变， 疼痛有关。 P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁
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健康指导
1.积极治疗原发疾病：如高血压， 高脂 血症等 2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌 刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆 固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素 为饮食原则。 3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情 绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。
已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。
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护理目标
1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻 2， 患者能自诉胸闷、气促程度减轻； 3，a.短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可 在床上活动；
b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常， 无明显不 适。 4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好
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5，患者很少发生压疮或无压疮。 6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.