顾客身体健康调查表
店名：套餐种类：填表日期：年月日
姓名
性别
出生日期
年月日
地址电话民族Fra bibliotek爱好身高
体重
慢性病史：有无
心血管病史
高血压史：年高血压低血压服药前后
低血压史：年高血压低血压
冠心病史：年心率：次/分钟
消化
系统
慢性胃炎：年胃溃疡年食欲：好一般较差
脂肪肝：有无
便秘：有无
内分泌系统
糖尿病史：有无年餐前血糖：餐后血糖：
高血脂症：血脂高血粘度高
肥胖症：有无
神经
系统
神经衰弱：睡眠：好一般差
易疲劳：有无
脑血管疾病：脑血管硬化症老年痴呆
前
列
腺
肥大：有无
增生：有无
肿瘤：有无
其他
疾病
例如：（癌症；更年期；过敏；胃功能症状等）
现正在使用的药品，保健品：
目前困扰你的严重的疾病：