同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
李乃清
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
2005、10
毕业院校
大同医专
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
2012、8
技术职称
医师
取得时间
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
王玉亮
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主治医师
取得时间
毕业院校
忻州卫校
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人手术（麻醉）能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
技术职称
副主任医师
取得时间
毕业院校
1、大同医专2、山西中医学院
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人手术（麻醉）能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
静乐县人民医院手Βιβλιοθήκη （麻醉）分级授权申请表姓名
袁志忠
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主管麻醉师
取得时间
毕业院校
山西职工医学院
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人（手术）麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.8
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
李宏伟
性别
男
出生日期
参加工作时间
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
李世怀
性别
男
出生日期
参加工作时间
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人手术（麻醉）能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
刘建平
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
毕业院校
大同大学
专业
临床医学
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
邸亚平
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
取得时间
毕业院校
专业
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
吕梁柱
性别
男
出生日期
1954.10
本人手术（麻醉）能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
参加工作时间
1977.9
技术职称
主管麻醉师
取得时间
1977.7
毕业院校
忻州卫校
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人（手术）麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
刘富林
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
副主任医师
取得时间
2014、12
毕业院校
长治医学院
专业
临床医学
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人手术（麻醉）能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人（手术）麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
2014、12
毕业院校
山西医科大学
专业
麻醉医学
目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类
申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类
本人（手术）麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：2015.1.9
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力
□一类□二类□三类□四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表
姓名
扆建威
性别
男
出生日期
参加工作时间
2012、8
技术职称
医师
取得时间