____（写明保全措施）。
案件申请费____元，由____负担（写明当事人姓名或者名称、负担金额）．
本裁定立即开始执行。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判长____
审判员____
审判员____
____年____月____日
（院印）
书记员____
民事裁定书（依职权诉讼保全用）（2016民事诉讼文书样式）
____人民法院
民事裁定书
（____）____民____号
原告：____,____。
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被告：____，____。
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（以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）
____（写明当事人及案由）一案，本院于____年____月____日立案。
本院经审查认为，____（写明依职权采取诉讼保全措施的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款制定，供人民法院在诉讼过程中依职权采取保全措施用。
2．本裁定书案号用诉讼案件的类型代字。
3．独任审判的，裁定书ห้องสมุดไป่ตู้独任审判员的姓名。