胰腺疾病总结定性：Whipple 三联征、IRI/G > 0.3定位：B 超、CT 、MRI 、选择性动脉造影、经皮经肝静脉置管分段采血测定胰岛素(5•基本外科基础知识：术前准备？切口分类？原3-7胰腺组主考郭俊超主治说的以前他考过的问题，供总结胰腺组重点的同学参考: 1. 梗黄鉴别：(1)内外科黄疸鉴别：血胆红素，直胆高为外科性B 超看肝内胆管扩张(2) 梗阻部位\ (3) 疾病/从肝内到十二指肠，胰头(4) 辅助检查：肝功-AST 和GGT 对梗黄意义大 (5)影像学：①BUS,CT,ERCP,PTCD 区别，各自优势② ERCP 英文全称③ CT:胰腺薄扫+三维重建，区分胰腺癌和慢性胰腺炎(6) 壶腹周围癌的定义，4种疾病 (7) Whipple 手术大致步骤，3个吻合顺序 (8)胰痿定义，临床表现，处理原则2. 胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤定性定位诊断3. 急性阑尾炎，胆囊炎，疝气的表现，诊断周六问了一下廖泉老师，他说他考的都是最基本的，比如甲状腺和胆囊的疾病，既然是基本的，大家主要 要细细看书，比如解剖关系(如胆囊三角，甲状腺血管)，常见疾病及手术指征等。

他还提到，如果碰巧科里没有这种病人，那么就有可能考胰腺相关的疾病，如胰头癌，梗阻性黄疸，胰岛素瘤等我院比较有特色的疾病。

PTPC )、动脉刺激First:胰-空肠断端吻合 Then 肝总管-空肠端侧吻合 Last 胃-空肠端侧吻合1 胰腺癌1.1 概述：多发于40-70岁，胰头部占75%，其次为体尾部。

病理90%为导管腺癌。

1.2 问诊1.2.1上腹饱胀感和上腹痛：问诊时应注意腹痛的部位（中上腹还是脐周），腹痛是饭后还是无规律还是持续性的（持续性腹痛提示肿瘤侵及腹膜后神经丛，较晚期），腹痛有无放射到腰背部（若有也提示为晚期），腹痛是否在弯腰时减轻。

1.2.2消化道症状：因为胰腺癌也可能引起胰腺外分泌功能的不足，加之肿瘤本身的消耗症状，可引起食欲不振，消化不良，可出现腹泻1.2.3进行性无痛性黄疸：为胰头癌的特征表现，为梗阻性黄疸，故小便颜色加深，而大便颜色变浅甚至为陶土样。

1.2.4消瘦乏力：注意其体重下降后一般不会回升，若体重回升要谨慎诊断胰腺癌，此时可能是肿块型胰腺炎。

1.2.5其他症状：发热、胰腺炎发作（堵塞胰管）、糖尿病（破坏内分泌细胞）、上腹部扪及肿块（质硬、多较为固定、有压痛），脾肿大（肿瘤侵犯脾静脉所致）。

1.3 查体主要看：皮肤巩膜有无黄染，腹部应详查：如腹部有无肿块和压痛，有无胆囊增大，有无脾大及腹水。

1.4 血清生化检查1.4.1 ALP，GGT等胆管酶升高，直胆升高为主；1.5.1 B超：首选，简单方便，可检出直径2cm以上的癌肿；内镜超声可发现直径 1cm以下的小胰癌，而且早期可发现胆系扩张（总胆管超过1cm则为异常）、胰管扩张。

对高危年龄组病人（40岁以上男性），有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，可用本法筛选）。

1.5.2 CT:可靠，可胰腺薄扫、三维重建；显示胰腺形态、肿瘤位置清晰，帮助了解临近血管关系及淋巴结转移情况。

（要求读片！！）1.5.3 ERCP :经内镜逆行胰胆管造影，显示胰管、胆管；可经内镜收集胰液行细胞生化酶学检查；也可同时放置鼻胆管、内支架以引流减黄。

在胰腺癌病例常可看到主胰管中断现象。

“双管征”即胰头癌时胆管、胰管均狭窄且因肿瘤浸润而收缩拉近。

但此法在胰头癌未侵犯主胰管时，胰管造影常无改变；且在梗黄时易造成难以控制的逆行感染，故凡血胆红素超过10mg者忌用。

1.5.4 PTCD :经皮肝穿刺胆管造影及置管引流；适于深度黄疸且肝内胆管扩张者，此法诊断胰头癌主要是间接性的，靠排除胆道结石、胆道肿瘤和壶腹癌来诊断。

还可能引起出血、感染等。

1.5.5 MRCP :无创伤、多维成像，显示胰、胆管梗阻部位和扩张程度1.5.6选择性动脉造影：对胰腺癌诊断价值不大，但对判断肿瘤能否切除有帮助。

1.5.7经皮细针穿刺细胞学检查1.6 手术指征：胰腺癌一经发现一般应切除，手术方式常采用Whipple术。

除非癌肿广泛浸润特别是大的腹腔血管有受累，此时可行动脉灌注化疗，择机再行手术，对于不能切除且有黄疸者可放支架或胆肠吻合以减黄。

2 壶腹部癌2.1 概述：多发于40-70岁，指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。

因其临床表现和胰头癌有许多相似之处，故通称为壶腹部周围癌。

2.2 问诊2.2.1早期可出现黄疸，且黄疸深浅呈波浪式变化是特征（肿瘤堵塞胆管引起黄疸加深，肿瘤溃烂引起黄疸减轻）。

2.2.2胃肠道出血：癌肿溃烂坏死造成。

注意问有无黑便。

223腹痛：癌肿阻塞胆管和胰管造成右上腹痛和上腹部饱胀。

224其它：食欲减退，腰背部痛，体重减轻，全身乏力，腹泻，陶土色便。

2.3 查体和手术指征同胰头癌3 胰岛素瘤3.1 概述：以青壮年多见，90%为单发良性，直径一般为1-2cm，在胰头、体、尾部大致相等。

也是我院的特色病种。

3.2 问诊：最重要的是问出有无 Whipple三联征，问出了这个再加上一些生化检查和影像学定位就基本可以诊断胰岛素瘤了3.2.1 Whipple 三联征：1）禁食和运动促使低血糖发作，发作时的症状主要有两大类：CNS症状：复视，视物模糊，意识障碍，行为异常，遗忘+ 交感症状:心悸，乏力，出汗，饥饿。

2）发作时血糖低于 50mg/dl （ 2.8mmol/l ）。

3）进食或输注葡萄糖后可迅速缓解。

3.3 查体：病人常较肥胖，长期低血糖可造成CNS损害，可出现一些中枢神经系统体征：如言语不清,健忘，智力损害等，还可有颞叶癫痫症状。

3.4 生化检查：主要证明低血糖是胰岛素不适当分泌造成的。

3.4.1禁食试验可诱发低血糖发作，通常在24小时内出现症状。

3.4.2发作时血清胰岛素大于100 uU/mL （正常<24 uU/mL）3.4.3发作时葡萄糖水平小于40 mg/dL3.4.4 发作时 C-肽 2.5 ng/mL （正常 <2 ng/mL）3.4.5发作时胰岛素原大于有免疫活性的胰岛素的25% （甚至达到90%）3.4.6低血糖时胰岛素/葡萄糖比值大于0.3。

发作时周围血中血清胰岛素含量测定方法为经皮肝门静脉系置管分段取血（PTPC），此法测定值比较可靠。

3.5 影像学：目前用得较多的是内镜超声和CT三维重建，在CT上平扫常看不到肿物，而增强时可看到明显强化，可达到血管的强化程度。

3.6 鉴别诊断：3.6.1 MEN-1 （多发性内分泌肿瘤 1型）：除胰岛素瘤外，还可见由甲旁腺增生造成的甲旁亢，垂体腺瘤造成的高泌乳素血症，胃泌素瘤造成的高胃泌素血症。

（MEN-2，甲状腺髓样癌+肾上腺嗜铬细胞瘤+甲旁亢（2A型）或粘膜多发性神经瘤（2B型）。

3.6.2外源性胰岛素或降糖药造成的。

3.6.3功能型低血糖：女性为主，餐后低血糖，刺激和焦虑可触发，有肠蠕动加速和胃肠液分泌增加。

3.7 手术指征：若有临床症状、生化检查支持，一般可证明有胰岛素瘤，但由于肿瘤常较小，影像学难以发现，而现在很少进行有创检查，此时可暂不进行手术，嘱病人夜间定时加餐，待肿瘤长大到可见时再行手术，当然，若病人及家属强烈要求手术，也可剖腹探查，用手做双合诊，若摸到肿瘤，可予切除。

若影像学上看到肿瘤，一般应手术治疗。

4 胰腺囊肿4.1 概述：胰腺囊肿以胰腺假性囊肿最为多见，它是继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后引起的并发症。

故既往史中一定要问有无急慢性胰腺炎发作的情况。

4.2 问诊4.2.1压迫症状：囊壁压迫胃造成上腹饱胀，进食后加剧；压迫十二指肠及胆总管下端引起恶心、呕吐及黄疸。

4.2.2上腹胀痛：囊肿可撑胀包膜引起胀痛，合并感染时则加剧，甚至出现畏寒发热，囊肿破裂则产生腹膜炎症状。

423血尿淀粉酶升高，因囊肿常与胰管相通，而囊液又被吸收入血，故可使淀粉酶升高。

4.3 查体：主要看有无黄疸，腹部应详查，看有无触痛，反跳痛等。

4.4 影像学检查：B超和CT包膜完整的液性密度区。

4.5 手术指征4.5.1囊肿增大速度快，伴上腹部疼痛、畏寒发热等感染征象，需手术引流（外引流、内引流）。

4.5.2观察4-6周仍未消退的囊肿一般壁已成熟，不会自行吸收，且可发生感染、破溃或囊内出血等并发症。

5 急性胰腺炎：5.1 病理分类：急性水肿性胰腺炎；急性坏死性胰腺炎5.2 临床症状：5.2.1急性腹痛：是主要症状，突发、剧烈，非一般止痛剂能缓解，位于上腹部正中偏左，胆源性者开始于右上腹，后来亦转至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射，严重时两侧腰背部均有放射痛。

疼痛多有饮食诱因，如油食、酗酒、暴饮暴食。

5.2.2腹胀：很严重5.2.3恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不缓解5.2.4发热：早期只有中度热，38C左右，胆源性胰腺炎伴梗阻者，可有高热寒战。

坏死感染时，高热为主要症状之一。

5.3 体检：水肿型胰腺炎仅有压痛。

坏死型胰腺炎有不同程度的休克症状、腹膜炎体征、肠胀气、肠鸣音减弱、黄疸、左侧胸腔反应性渗液、坏死继发感染时出现高热、Grey-Turner征、Cullen征。

5.4 实验室：5.4.1血清淀粉酶在发病后 2小时开始升高，24小时达峰。

尿淀粉酶 24小时后开始升高，维持 1 — 2周。

Somogyi法，大于500u有意义； Win slow法，大于250u有意义。

5.4.2血钙降低，若低于 2.0mmol/L，预示病情严重5.4.3血糖升高：早期是由于肾上腺皮质的应激反应，胰高血糖素的代偿分泌所致，后期为胰岛细胞破坏，胰岛素不足所致。

若长期禁食情况下，血糖仍超过11.0mmol/L （ 200mg/dl）,则提示胰腺广泛坏死，预后不良。

5.4.4动脉血气：可反应机体酸碱平衡与电解质状况，以及早期诊断呼吸功能不全。

5.5 影像学：5.5.1 B超：首选，对水肿型有一定价值，对坏死型价值较差，对胰腺炎的假性囊肿很有价值。

5.5.2 CT:水肿型靠血尿淀粉酶已能诊断，坏死型要靠增强CT （肿大的胰腺内出现皂泡状密度减低区，胰周有侵犯）5.6 鉴别诊断：应考虑胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急性心梗。

5.7 治疗：5.7.1水肿型：禁食、胃肠减压+抑制胰液分泌、抗胰酶药物：654-2和阿托品（抗胆碱类，可抑制胰液分泌）、甲腈咪胍（H2- 受体阻止剂，抑制胃酸，从而减少胰液分泌）、抑肽酶（抑制胰蛋白酶）、生长抑素（可明显抑制胰液分泌）+镇痛、解痉：吗啡、度冷丁（因会引起 Oddi括约肌痉挛，不宜单用，可与654-2合用）+支持治疗：输液供给热量和电解质等+预防感染：广谱抗生素+中药：复方清胰汤5.7.2急性胆源性：先区分胆道有无梗阻，同时还要区分是以胆道疾病为主还是以胰腺炎为主+胆道无梗阻并以胆道疾病为主时，非手术治疗；+胆道梗阻并以胆道疾病为主时，急诊手术解除梗阻，如内镜下Oddi括约肌切开+取石+鼻胆管引流，或者胆总管切开取石+ T管引流+胆囊切除+小网膜腔灌洗引流。