生产废水排放去向：地表水○、地下水○、管网○、其他○ 年排放量： m3
应急废水排放去向：地表水○、地下水○、管网○、其他○
企业所属行业： 行业分类代码：
排放的特征污染物合计种类： （种）
排放的特征污染物
排 放 形 式
名称
排放量（吨）
水
气
固废
1
2
3
行政许可
名称
发证机关
审批
文号
有效期
许可（核准、备案、登记）事项
企业污染防治设施建设和运行情况
主要废水污染物处理设施名称及处理工艺
主要废气污染物处理设施名称及处理工艺
主要特征污染物名称
监测情况
监测时间
监测结果
标准
是否达标
监测性质
环境应急
处置及救
援资源
类 别
名称及数量（或面积、容积）
堵漏、收集器材/设备
应急监测设备
应急救援资源
应 急 池
清净下水收集设施
固体废物（含危险废物）
工业园区企业环境风险和安全隐患排查情况表
企业基本
信息
企业名称（盖章）：
组织机构代码：
法定代表人或负责人：
单位住所： 邮政编码：
生产地址：
行政区划代码：
地理坐标：经度 纬度
企业所在工业园区名称：
是否在饮用水水源地保护区内：否○ 是○ 名称：
是否在未划饮用水水源保护区的集中式饮用水取水口周边：否○ 是○ 名称： 距离：
审批验收文号
主要原料使用和主要产品生产情况
项目名称
主要原料及年使用量
原料主要成分
主要产品生产情况
（万元吨/年）
投入生产或使用时间
许可
生产量
实际生产量
排污许可证发放时间： 截止时间：
2011年排污费缴纳情况（万元）：
环境应急预案编制和演练情况
清洁生产情况：1、已经审核○；2、正在进行审核○；3、未开展清洁生产审核○；4、是否列入强制清洁生产审核○。
处置情况
废物
名称
是否属危险废物
产生量（吨）
贮存场所是否符合标准
处置方式
接收处置
单位名称
危险废物达标化管理是否达标
存在的主要问题
周边环境
安全情况
主要水环境保护目标的距离
主要大气环境保பைடு நூலகம்目标的距离
安全生产防范距离
安全设施“三同时”，环保与安全生产责任制、规章制度及重大危险源监控责任制制定和落实情况
环境安全
核查人员签名：
核查组组长签名： 年 月 日（章）
说明：1．行政许可包括发改、工信、安监、国土、环保、工商等部门审批或核准情况。
2．固体废物贮存场所是否符合标准应包括渣场防洪、防渗、防扬散以及渗滤液收集处理情况。
3．表中涉及的数据以2011年为准，监测数据应填报最近一次监测数据。
4．环境应急预案编制和演练情况是否有针对特征污染物的风险防范和治理措施，是否开展了应急演练。需要补充完善那些内容。
风险和隐患情况
存在其他
问题
检查总体
情况
是否存在突出问题、薄弱环节、风险隐患或违法行为。 否○ 是○
整改措施：
备注：（请根据企业实际情况，补充填写相关内容）
企业自查填表人签字： 联系电话:
法定代表人或负责人签字: 联系电话:
园区检查组意见及整改建议：
检查人员签名：
检查组组长签名： 年 月 日（章）
市核查组意见：