第六节表格填写范例施工现场质量管理检查记录表（填写范例）
附表
A
开工日期：2002年5月18日
砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表（填写范例）GB50203—2002
附表
B.0.1
0203010 1
施工执行标准名称及编号
QJ68.006—2002砌砖工艺标准
质量验收规范名称及编号
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1 砖强度等级
MU10 2份试验报告MU10 符合要求
2 砂浆强度等级 M10
试块编号6月10-06
3 水平灰缝砂浆饱满度
≥80％ 90、96、97、90、95、96 4 斜搓留置 第5.2.3条
/
5
直搓拉结筋及接搓处理
第5.2.4条
√
6 轴线位移 ≤10mm 20处平均4mm ，最大7mm
7 垂直度（第层） ≤5mm 3处平均3.8mm ，最大5mm
一般项目
1 组砌方法 8-12mm √ 2
水平灰缝厚度10mm
第5.3.1条
√
3 基础顶面、楼面标高
±15mm 6 5 7 3 7 9
符合要求
4 表面平整度（混水）
8mm 4 6 3 3 5 门窗洞口高宽度 ±5mm 2 2 3 ⑤ 4 2
1 2 ⑤ 4 6
外墙上下窗口偏移
20mm
11 8
6 10
7 水平灰缝平直度（混水）
10mm
5 12 8 7 6
成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力、照明本电箱（盘）安装检验批质量验收记录（填写范例）
GB50303—2002
(Ⅱ) 低压成套柜（屏、台）
附表
B.0.2
0604010 1
砖砌体分项工程质量验收记录表（填写范例）图表C.0.1
填表说明：
1、将分项工程名称填写具体和检验批表的名称一致；
2、检验批逐项填写，并注明部位、区段，以便检查是否有没有检查到的部位：
3、由项目专业技术负责人和该专业的监理工程师签字。
成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力、照明配电箱（盘）安装分项工程质量验收记录表
GB50303—2002
（填写范例）
附表
C.0.2
060401
工程名称北京华云酒店结构类型砖混检验批数 2
施工单位北京亿卷阁建筑工程公司项目经理
安文
生
项目技术负责
人
刘延
慈
分包单位 /
分包单位负责
人
/ 分包项目经理/
序号
检验批部位、区
段
施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论
1 冷冻及水泵房合格合格
2 消防泵房合格合格
检
收
单
位
合格
项目专业
技术负责人：刘延慈
2002年6月10日
验
收
结
论
同意验收
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
2002年7月16日
主体分部（子分部）工程质量验收记录表（填写范例）
附表
D.0.1
0202□□
单位（子单位）工程名称北京华云酒店结构类砖混层数 6
填表说明：
1、分部（子分部）工程的名称填写要具体，并注明是分部还是子分部；
2、分项工程填写要是全部分项工程，并写明检验批的数量；
3、资料审查要按子分部工程分别检查，要按层次进行，并判断其能否达到完整的要求；判定达到3、4项要求施工单位填写“合格”，监理单位填写“同意验收”，并将资料附在后边；
4、安全和功能抽查，每项检测有单项报告，其结果能达到设计要求；
5、观感质量验收按单位工程的程序和要求进行，并附评价表；
6、各单位的项目经理、项目负责人及总监理工程师签字确认。
电气动力安装工程分部（子分部）工程验收记录
（填写范例）
附表
D.0.2
0604
工程名称北京华云酒店结构类型砖混层数 6 施工单位北京亿卷阁建筑工程公司
技术部门负责
人
刘延
慈
质量部门负
责人
赵
健
分包单位/ 分包单位负责
人
/
分包技术负
责人
/
序号子分部（分项）工程名称检验批
数
施工单位检
查评定
验收意见
1 成套配电柜、控制柜(屏、台)和动力、照
明配电箱（盘）安装
2 √
同意验收
2 低压电动机、电加热器及电动执行机构检
查接线
2 √
3 低压气动力设备试验和度运行 2 √
4 电缆桥架安装和桥架内电缆敷设 1 √
5 电线导管、电缆导管和线槽敷设 4 √
6 电线、电缆穿管和线槽敷线 4 √
7 电缆头制作、接线和线路线缘测试 3 √
8 开关、插座、风扇安装 3 √
质量控制资料12份√同意验收安全和功能检验（检测）报告8份√同意验收观感质量验收好同意验收
验收单位分包单位项目经理：/ 年月日
施工单位项目经理：安文生 01年6月20日
勘察单位项目负责人：/ 年月日
设计单位项目负责人：田北 01年6月20日
监理（建设）单位
总监理工程师：于大治
（建设单位项目专业负责人）： 01年6月20日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录表（填写范例）附录E
填表说明：
1、单位（子单位）工程的名称要填写全称，即批准项目的名称，并注明是单位工程或子单位工程；
2、安全和主要使用功能核查及抽查结果栏，包括两个方面，一个是在分部、子分部工程抽查过的项目检查检测报告的结论；另一方面是单位工程抽查的项目要检查其全部的检查方法程序和结论。
3、综合验收结论，填写通过或同意验收。
不同意验收就不一定形成表格，待返修完善后，再形成表格；
4、难收单位签字人表上要求人员签名，对勘察单位在地基分部中签字。
5、表G.0.1-1验收记录由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写。
综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，应对工程质量是否合设计和规范要求及总体质量水平做出评价。