承包人：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：年月日
总监或监理组长审核意见：
总监或监理组长：年月日
备注：本申报表适用于大设备验收等环节
一式三份，业主、监理组、承包人各一份
启东市永兴线东段路基路面工程合作建设项目
承包单位南通林洋交通建设工程有限公司合同号
监理单位江苏纬信工程咨询有限公司编号
安全保障措施申报表
致（总监或监理组长）徐峰先生：
我部已根据施工合同的有关规定编制了启东市永兴线东段路基路面工程合作建设项目2017年度“平安工地”创建方案现上报你组，请予以审查。
附件：2017年度“平安工地”创建方案