危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、呼吸衰竭护理常规五、心力衰竭护理常规六、脱位护理常规七、胫腓骨骨折护理常规八、桡骨远端骨折护理常规一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属得入院(科)宣教。

⒉及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。

⒊急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐得病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品与器械,室内各种抢救设置备用状态。

、CVP、末⒌严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。

⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养得基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理⑴做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。

⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼得保护。

⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理,预防压疮。

⒒心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属得配合与理解。

二、昏迷患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。

⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质得平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。

㈡护理要点⒈呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作得目得及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复:抬高床头30～45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗与氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴与会阴冲洗,更换清洁衣服。

⒏注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。

⒐预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。

⒑预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。

每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应得意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭与社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱与度得变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱与度下降等表现。

⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小与对光反射,就是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

⒋观察中心静脉压(CVP)得变化。

⒌严密观察每小时尿量,就是否∠30 ml／h;同时注意尿比重得变化,⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果得变化,以了解患者其她重要脏器得功能。

⒎密切观察用药治疗后得效果及就是否存在药物得不良反应。

㈡护理要点⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。

⒌保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量得氧气吸入,以改善组织器官得缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗得,按相关术后护理常规护理。

⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。

⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。

⒏做好各种管道得管理与护理,预防各种感染。

⒐病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。

⒑做好患者及家属得心理疏导。

⒒严格交接班制度:交接班时要将患者得基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病得恐惧感。

⒉指导患者及家属对诱发休克出现得疾病进行预防。

⒊指导患者按时服药,定期随诊。

四、呼吸衰竭护理常规㈠观察要点⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。

⒊监测动脉血气分析与各项化验指数变化。

⒋观察用药情况:药物作用与副作用(尤其就是呼吸兴奋剂)。

㈡护理措施⒈饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。

⒉保持呼吸道通畅⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位与多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次,帮助排痰。

如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入,每日2—3次,每次10—20min。

⒊合理用氧:对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％一29％。

)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。

如何配合使用呼吸机与呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

⒏用药护理⑴遵医嘱选择使用有效得抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。

注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制。

㈢健康教育⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

⒉鼓励患者适当家务活动,尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染,保暖、季节交换与流感季节少外出,少去公共场所。

⒋劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。

⒌严格控制陪客与家属探望。

五、心力衰竭护理常规㈠观察要点⒈严密观察患者得心律、心率、呼吸、BP、神志等得变化,尽早发现各类型得心律失常。

⒉观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果得因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。

⒊观察用药后得效果及有无副作用得发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关得各种实验室指标。

㈡护理措施⒈休息及体位:卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸与减少静脉回心血量。

⒉氧疗:持续吸氧3~4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧得同时在氧气湿化瓶内加入50%得酒精,或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内得泡沫。

如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。

必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。

⒊严格控制输液量与补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂与扩血管药物,并注意药物得不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状得出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理:给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。

水肿较重患者限制钠盐与液体入量。

⒏皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁与按摩局部皮肤。

⒐心理护理:做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗得生活习惯与嗜好。

㈢健康教育⒈予以饮食指导,戒烟、戒酒。

⒉注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。

⒊告知患者按时服药,定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿得变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅六、脱位因外力所致骨端关节面失去正常得对合关系,引起关节功能障碍者,称为脱位。

1、护理评估1、1 外伤史或关节反复脱位病史。

1、2 关节局部有无疼痛、肿胀、瘀血等情况。

1、3 有无伴随骨折、神经及血管损伤,就是否合并多发性创伤。

1、4 生活自理能力与心理社会状况。

1、5 X线检查结果。

2、护理要点2、1 一般护理2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。