精心整理
家庭签约服务工作记录表
日期
年月曰□上午□下午
服务团队：
地点
参加人员
主题
服务对象
□全体人群□特定人群：
□重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工作开展
内容
服务形式
1、上门服务（）2、集中点服务（）
3、门诊服务（）4、电话预约服务（）
5、急诊急救（）
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健；
5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；&老年人管理；
9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突 发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服
务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检
对上述服 务内容的 简述
健康教育|
1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，
2、健康讲座：标题1）,
标题2）,
参加人数人
3、主题日咨询：。
医疗应急
1'1
救助
效果评价
存在冋题
服务效果村民意见来自团队人员签名填表人：团队负责人核实：公卫科复核: