学生本人意见（签名）
家长（或监护人）意见（签名）
备注：因非经济困难原因辍学的，家长、教育部门、帮扶联系人要积极主动耐心做好思想动员工作，动员学生返校就读，教育部门（学校）人员、帮扶联系人劝返次数要达到2次以上（含）。
义务教育阶段辍学、失学学生劝返情况登记表
一、基本信息
学生姓名
性别
身份证号码
就读学校及年级
辍学年月
家长（或监护人）姓名
电话
家庭住址
县乡（镇）
村
பைடு நூலகம்户籍所在地
县乡(镇)
村
二、辍学原因：
三、已采取的帮扶措施：
四、劝返就读情况记录
劝返次数及劝返人员
第次劝返
第次劝返
劝返人员姓名：联系电话：
劝返时间
劝返就读情况记录