附表一：
编号：
河北省汽车加油站安全评价检查表
加油站名称：____________________ 评价机构：____________________
加油站站长：____________________ 负责人：____________________
联系电话：____________________ 联系电话：____________________
加油站地址：____________________ 评价时间；____________________
加油站等级：____________________ 基本结论：____________________
加油站安全评价检查表
2、括号中的数字为《汽车加油加气站设计与施工规范》中对应的条款；“检查内容”一栏中的黑全字为该规范的强制性条款。

3、“检查记录”一栏应填写现场勘察时实测的数据或看情况简要说明。

在此栏中不得填写“合格”或“不合格”。

4、“结论”一栏应填写“合格”或“不合格”，是将实测数据或查看情况与《汽车加油加气站设计与施工规范》比较，对该条做出的判断。

5、因历史原因造成加油站设施设备与站外建、构筑物间距不足，可适当放宽。

附表二：
安全技术措施和安全管理对策一览表
（注：文件素材和资料部分来自网络，供参考。

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