匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
姓名：年龄：性别：
文化程度：职业：填表日期：编号：
指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。
请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。
其中划有横杠的部分是需要自己填写。
1 ．在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是----------- 点钟。
2 ．在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：------------- 分钟。
3 ．在最近一个月中，您每天早上通常--------- 点钟起床。
4 ．在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为----------- 小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）
从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“V”。
5 ．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：
A ．不能在30 分钟内入睡：
（1 ）过去一个月没有。
（3）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（4）每周有平均三个或更多晚上。
B •在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：
（1 ）过去一个月没有。
（3）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（4）每周有平均三个或更多晚上。
C •晚上起床上洗手间：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
D •晚上睡觉时出现不舒服的呼吸: （1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
E. 晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声: （1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
F. 晚上睡觉感到寒冷：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
G .晚上睡觉感到太热：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
H .晚上睡觉做恶梦：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
I .晚上睡觉身上出现疼痛不适：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
J ． 其他影响睡眠的问题和原因：
如 有 ， 请 说 明 这 个 问 题 ： ---------------------------------------- ------------------------------------------------ ，并描述其程度： （1 ）过去一个月没有。
（ 3 ）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（ 4 ）每周有平均三个或更多晚上。
6 ． 在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
（1 ）很好 （3）较差 （2 ）较好
（4）很差
7 ． 在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡：
（1 ）过去一个月没有。
（ 3 ）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（ 4 ）每周有平均三个或更多晚上。
8 ． 在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：
（1 ）过去一个月没有。
（ 3 ）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（ 4 ）每周有平均三个或更多晚上。
9 ． 在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足： （
（1 ）过去一个月没有。
（ 3 ）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（ 4 ）每周有平均三个或更多晚上。
10 ． 您是与人同睡一床，或有室友：
（1 ）没有；
（ 3 ）同伴在同一房间但不同床； （2 ）同伴或室友在另以房间；
（4 ）同伴在同一床上。
如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：
A 在您睡觉时，有无打鼾声： （
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
B 在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
C 在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：
（1 ）过去一个月没有。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
D 在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态：
（1 ）过去一个月没有。
（ 3 ）每周平均有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（ 4 ）每周有平均三个或更多晚上。
E 在您睡觉时， 是否有其他睡觉不安宁的情况， 如果有， 请描述这个问题： ------------------
，并描述其程度： （1 ）过去一个月没有。
（ 3 ）每周平均
有一或两个晚上。
（2 ）每周平均不足一个晚上。
（ 4 ）每周有平均三个或更多晚上。
您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。
如果不是，您有对自己的建议或想法吗？ ---------------------------------------
最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。
3 ）每周平均有一或两个晚上。
4 ）每周有平均三个或更多晚上。