卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1•对该疫苗所含任何成分过敏者。
2•患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3•免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5•妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1•常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2•罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3•极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】1•家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2•注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3•未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄〜3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。
4•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5•接种后请在现场留观30分钟。
6•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：日期：年月日预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”）,是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。
以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：日期：年月日【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。
破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。
以下各类含百白破成分疫苗预防上述三种疾病效果相近。
预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书 疫苗 名称吸附无细胞百白破联合疫苗吸附无细胞百白破和 b 型流感嗜血杆菌联合疫苗（简 称：四联疫苗，DTaP/Hib ）吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎 和b 型流感嗜血杆菌联合疫苗（简称：五联疫苗，DTaP-IPV/Hib ）1•家庭和个人有惊厥史者、患 慢性疾病者、有癫痫史者、过 敏体质者慎用。
2. 注射第1针后岀现高热、惊 厥等异常情况者，不得再注射 第2针。
注射后局部可能有硬 结，1〜2个月即可吸收，注射 第2针时应换另侧部位。
3. 曾经接种疫苗出现以下情 况者慎用：①48小时内出现的 非其他明确病因导致的》40 C 发热；②接种后48小时内出现 虚脱或休克样症状（低张力低 反应现象）：③接种后48小时 内岀现超过3小时、持续且无 法安抚的哭闹；④接种后 3天 内岀现惊厥；⑤接种后岀现格林-巴利综合征或臂丛神经炎 者慎用，但对于接种少于 3剂 次的婴儿，可继续接种。
1. 注射第1针后若岀现高 热、惊厥等异常情况者，不 建议注射第2针。
2. 有血小板减少症和出血性 疾病的患者慎用。
3. 恶性肿瘤患者、正在接受 免疫抑制治疗的患者或存 在其他免疫功能缺陷接种 后可能无法获得应有的免 疫保护效果。
4. 曾经接种疫苗出现以下情 况者慎用：①48小时内出 现的非其他明确病因导致 的》40 C 发热；②接种后48 小时内岀现虚脱或休克样 症状（低张力低反应现象）； ③接种后48小时内出现超 过3小时、持续且无法安抚 的哭闹；④接种后3天内出 现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎 者慎用，但对于接种少于 3 剂次的婴儿，可继续接种。
1.极早早产儿（胎龄不超过28周），特 别是既往有呼吸不成熟史者，接种后 进行48〜72小时的呼吸监测。
2•血小板减少症或凝血障碍者慎用。
3. 戊二醛、新霉素、链霉素和多粘菌素 B 过敏者慎用4. 曾经岀现过与前一次疫苗注射无关 的非热性惊厥者慎用。
5. 曾经接种疫苗岀现以下情况者慎 用：①48小时内出现的非其他明确病 因导致的》40 C 发热；②接种后48小 时内岀现虚脱或休克样症状（低张力 低反应现象）：③接种后48小时内出 现超过3小时、持续且无法安抚的哭 闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接 种后岀现格林-巴利综合征或臂丛神 经炎者慎用，但对于接种少于 3剂次 的婴儿，可继续接种。
6. 正在接受免疫抑制剂的治疗或患有 免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接 种。
患有慢性免疫缺陷如 HIV 感染的 患者建议接种。
请您认真阅读以上内容， 如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医 生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：日期：年 月 日吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。
破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】预防白喉、破伤风。
【接种禁忌】1•对该疫苗所含任何成分过敏者。
2•患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3•患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者。
4•注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【不良反应】1•常见不良反应：一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。
2•罕见不良反应：局部硬结、过敏性皮疹。
3•极罕见不良反应：过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。
【注意事项】1•家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
3•接种后请在现场留观30分钟。
4•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
麻疹风疹二联减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】预防麻疹和风疹。
【接种禁忌】1•对该疫苗所含任何成分过敏者。
2•患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3•曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病。
4•免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5•曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病。
6•妊娠期妇女。
【不良反应】1•常见不良反应：局部疼痛，一过性发热，皮疹等。
2•罕见不良反应：重度发热。
3•极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、关节炎。
【注意事项】1•家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2•注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3•育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。
4•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5•接种后请在现场留观30分钟。
6•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹。
【接种禁忌】1•对该疫苗所含任何成分过敏者。
2•患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3•免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5•妊娠期妇女。
【不良反应】1•常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。
2•罕见不良反应：重度发热等。
3•极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜，关节炎、关节痛、关节肿胀等。
【注意事项】1•家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2•注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3•育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。