食品流通摊贩备案申请书
申请人姓名 性 别
1寸正面免冠
照片
身份证号码 联系电话
经营项目 □预包装食品 □散装食品
经营方式 零 售
经营场所
（申请人身份证复印件粘贴处）
（从业人员健康证明复印件粘贴处）
本人依照《重庆市食品安全管理办法》申请食品流通摊贩备案登记，提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。

申请人签名： 申请日期： 年 月 日
食品流通摊贩备案证审核领取表
申请人姓名性别
身份证号码联系电话
经营项目□预包装食品□散装食品
经营方式零售
经营场所
审查意见
受理人：年月日核准意见
核准人：年月日
领取记录
领取人领取时间备案证编号发放人
备注
指定（委托）书
申请人：
被指定（委托）代理人：
指定（委托）代理事项及权限：
1、办理（申请人姓名）的食品流通摊贩备案手续；
2、同意□不同意□核对提交材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
4、同意□不同意□领取《食品流通摊贩备案证》和有关文书。

指定（委托）代理的有效期限：自年月日至年月日
被指定（委托）代理人信息姓名：固定电话：移动电话：
（代理人身份证明复印件粘贴处）
申请人签字：
年月日
重庆市食品药品监督管理机关
食品流通摊贩备案申请现场核查表
申请人姓名：
项目内容是否情况说明
营业场所在集中交易市场或者市、区县（自治县）人
民政府及其授权部门指定的范围或者场所
内经营。

□□
距离厕所、粪坑、污水池、垃圾场（站）等
污染源25米以上。

□□
经营直接入口食品的摊点距离鲜活畜禽、水
产品销售点、宰杀点20米以上。

□□
经营设施设备有与经营食品相适应的防腐、防蝇、防尘、
防鼠和存放废弃物的设备设施。

□□盛放直接入口食品的容器无毒、无害、清洁，
不使用报纸、书刊、油印纸张和非食品专用
塑料袋等不符合要求的包装材料。

□□
销售无包装的直接入口食品，使用无毒、无
害、清洁的售货工具取拿食品，做到货、款
分开。

□□
从业
人员
持有有效的健康证明。

□□
经工商行政管理机关现场核查，有项项目符合条件要求，经确认无误。

申请人（经办人）签名：年月日
现场核查人员签署意见并签名：
□符合备案条件
□不符合备案条件
执法人员：
执法证件号码：
年月日现场核查专用章：
年月日
注：1.“项目”现场考核的结果，直接在对应的“□”中打“√”；2.“情况说明”栏只记载现场不符合要求的实际情况。