职称证书号及安全生产能力考核证书号
安全员
姓 名
安全生产能力考核证书号
见证取样送检人
备 注
以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选项目打“√”，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。
工
程
基
本
情
况
工
程
基
本
情
况
基础结构型式
筏板或箱型基础
独 立 柱 基
条 型 基 础
墩 基 础
桩 基 础
其 它
地 基 类 型
天 然 地 基
复 合 地 基
复合地基类型
C F G 复合地基
振冲 复合 地基
高压旋喷复合地基
压力灌浆复合地基
换 填 地 基
其 它
桩 基 础 类 型
普 通 预 制 桩
预 应 力 管 桩
振动沉管灌注桩
大直径人工挖孔桩
其他 类型 桩基
钢 结 构
（包括网架结构）子分部
普 通 钢 结 构
网 架
备注
雨 水
主 管
污 水
主 管
砼平口管
承插管
塑料管
工
程
基
本
情
况
给
水
设计压力（MPa）
管 径(mm)
管 道 类 型
备注
钢 管
PCCP管
球墨
铸铁管
电力浅沟
全长（m）
结构类型
备注
U型槽
排 管
砖砌体
煤
气
设 计
压 力
（MPa）
管 径
(mm)
全 长(m)
重 要
穿跨越
管道类型
备注
钢 管
PE 管
其 它
水处理构筑物
几何尺寸（m）
装配式建筑（率）
电 梯
台
自 动 扶 梯
台
基础类型及深度
脚手架种类及架体高度
工 程 造 价
万元
其中：安全文明施工费
万元
监理合同价
万元
工期
天
施工图设计
文件审查机构
施工单位安全生产许可证书号
建设（代理）单位
项目负责人
电
话
总监理工程师
勘察单位负责人
设计单位负责人
施工项目经理
安全生产能力考核
证书号
安全工程师
姓 名
装配式建筑（率）
工程造价
万元
其中：安全文明施工费
万元
监理合同价
万元
工期
天
施工图设计文件审查机构
施工单位安全生产许可证书号
建设（代理）单位
项目负责人
电
话
总监理工程师
勘察单位负责人
设计单位负责人
施工项目经理
安全生产能力考核 证书号
安全工程师
姓 名
职称证书号及安全生产能力考核证书号
安全员
姓 名
安全生产能力考核证书号
见证取样送检人
备 注
以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“√”或填写具体内容。
工
程
基
本
情
况
桥
梁
基础类型
下部结构类型
上部结构类型
（有预应力选1，无预应力选2）
桩
基础
刚性扩大基础
其
它
桥墩
桥台
承台
盖梁
简支梁
连续梁
拱
桥
刚
架
桥
斜拉桥
钢结构
其
它
1
2
1
2
1
2
1
2
桥梁全长（m）
荷载等级
桥梁最大跨径（m）
预应力结构工程
建 筑 节 能
设 备 安 装
配电系统
给 排 水
自 动 喷 淋
公用建筑装饰及吊顶
楼 宇 对 讲 系 统
建 筑 幕 墙
石材
玻璃
铝 塑 板
其 它
结 构 转 换 层
新技术、新工艺、
新材料采用情况
其它需要说明的情况：
工程地址地图标示：（电子地图截屏后彩色打印或粘贴）
示例图
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
附
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
质量安全监督备案表
（建筑工程）
监督备案号
工 程 名 称
建 设 单 位
（盖 章）
备 案 日 期 年 月 日
工程概况
工 程 地 址
勘 察 单 位
资
质
等级
设 计 单 位
施工单位
监理单位
建设代理单位
建 筑 面 积
m2
结 构 类 型
层 数
地下 层 地上 层
总 高
m
绿色建筑（星级）
质量安全监督备案表
（市政基础设施工程）
监督备案号
工 程 名 称
建 设 单 位
（盖 章）
备 案 日 期 年 月 日
工程概况
工 程 地 址
勘 察 单 位
资
质
等
级
设 计 单 位
施工单位
监理单位
建 设 代 理
单 位
工 程 规 模
（建设长度、管径区间、道路宽度或面积）
基础类型及深度
脚手架种类及架体高度
绿色建筑（星级）
基础类型
主体结构类型（有预应力选1，无预应力选2）
备注
钢筋砼底 板
其 它
现 浇
预制安装
1
2
1
2
新技术、新工艺、
新材料采用情况
其它需要说明的问题:
工程地址地图标示：（电子地图截屏后彩色打印或粘贴）
示例图
备注
单 跨（联）
多 跨（联）
城－A级
城－B级
河堤
基础类型
主体结构类型
全长（m）
备注
桩基础
砼基础
有 卸
荷 台
无 卸
荷 台
下穿隧道基ຫໍສະໝຸດ 类型主体结构类型泵房
全长（m）
开挖方式
备注
桩基础
钢筋砼
底 板
框 架
U型槽
有
无
道路
面层结构类型
道路全长（m）
道路宽度（m）
备注
水泥砼
沥青砼
排水
管径（mm）
管道类型
全长（m）