检查了施工技术方案及模 板支承系统,符合验收规 范要求。 模板隔离剂涂刷符合要求,无沾污钢筋和砼接槎现 象 模板安装符合要求,接槎不漏浆,无积水,清理干净, 已涂刷隔离剂 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求。 /
柱、屋面梁、屋面板 任绍波
黑龙江省水利四处工程有限责任公司
监理（建设）单 位验收记录
用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 模板起拱高度 第4.2.5条 3㎜ 3㎜ 5㎜ +10，0㎜ 2㎜ +10，0㎜ 10㎜ +10，0㎜ 5㎜ ±5㎜ ±10㎜ +4，-5㎜
6㎜
一
般
项
预 预埋钢板中心线位置 埋 预埋管、预留孔中心 件 线位置 中心线 、 位置 预埋筋 预 外露长度 留 4 中心线 孔 位置 洞 预埋螺栓 允 外露长度 许 中心线 偏 位置 预留洞 差 尺寸 轴线位置 模 板 安 装 5 允 许 偏 差 底模上表面标高 截面尺寸 基础 柱、墙 、
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表 GB 50204-2002（Ⅰ）
GD2402001 0 1 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 模板支撑、立柱位置和垫 板 2 避免隔离剂沾污 1 1 2 3 模板安装的一般要求 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 模板安装 中山稔益水厂 反冲泵房 验收部位 项目经理 分包项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录
0 4 4 0 0 -4
0
0 8 7 1 0 0
-3
0 7 0 4 2 3
3
0 0 0 0
0 2 5 0
-1 -4 -8 -4
-3
-8 -2
-4 -4
目
1 2 4
1
层高垂直度
3 3
1
2 3
1
3 7
0
5 1
0
0 3
1
5 1
0
大于5m
8㎜ 2㎜
5㎜
相邻两板表面高低差 表面平整度 专业工长（施工员）
0
5
3
不大于5m
4 0
1 1
1
0
1 1
0 0
1 21 10源自22 10 14 4
0
3 1
0
0 7
0
4 1
0
4 9
0
2 3
0
1 5
0
3 7
0
3 9
0
3 0
0
0 3 4 0 4
0 6 8 2 2
0 8 2 2 4 7 3 1 3
1
0 4 9 1 -4 6 -1 2 4
0
0 4 2 0 4 5 3 5 7 1 3
2
3
0
4
2
1
施工班组长
施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员： 监理（建 设）单位 验收结论
符合要求
年 月 日
专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：
年
月
日