内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章
坚持医院公益性(新增) 医院服务 医院安全 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进(新增) 医院管理 医院服务能力评价(新增) 医院日常统计学评价指标(新增)
第一章至第七章各章节的条款分布
结果判定的依据
► 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“ Ｃ-合格”档的要求，
实施细则内容解读
读懂标准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）
我们要实施一项质量管理就要首先制定 一项详细的计划，然后根据计划实施，在 实施过程中不断检查，发现问题进行相应 的处理然后对计划继续修改。照此反复进 行。一个循环解决了一部分问题，尚未解ห้องสมุดไป่ตู้决的问题，进入下一次循环。
一、投诉管理(投诉流程）
【落实点】
► 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患 者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）
► 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电
话，建立健全投诉档案及流程；
► 根据患者和员工的投诉，持续改进服务质量；
► 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；
否变动？ ► 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或
消除？
► 目前流程中的“瓶颈”有哪些？
它们是如何发生的？发生的时间和地点？
► 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？
► 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？
质量控制图
控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反 映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以 便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制 作用。
PDCA循环
处理 Action
计划 Plan
检查 Check
实施 Do
PDCA循环螺旋式上升
—追求的管理理念 不 断 PDCA 改 进
PDCA
再新目标 再 改 进
PDCA
新目标 改 进
原有水平
标准的重点与难点内容 （如何准备）
P DCA
计划 执行
重点1
检查 再执行
重点2
问题 原因
重点1：计划（P）→执行(D)
二、就诊环境管理
【落实点】 ► 保安引导、咨询服务； ► 环境清洁、舒适、安全； ► 执行《无烟医疗机构标准（试行）》； ► 落实创建“平安医院”九点要求；
第三章 患者安全
强调： 患者安全十大目标、确保患者安全
❖ 与物业相关的1条核心标准（★）
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度 ”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 。
► 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、 操作流程、实施方案、预案等。
梳理物业项目部各类规章制度
► 法律法规: 《物业管理条例》《物权法》《
保安服务管理条例》《物业承接查验办法》《民法 通则》《合同法》《消费者权益保护法》《治安管 理处罚条例》《医疗废物管理条例》
►公司及医院下发文件: 红头文件 ► 标明制订、修订、新订日期; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手
三甲复审 实施细则解读
讲授：饶慧兰总监
2015年11月3号
提要
► 医院评审的概念 ► 实施细则内容解读 ► 评审方法与流程
医院评审概念
概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医 院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医 院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功 能任务达成情况进行评价，以确定医院等级 的过程。
一、严格执行查对制度，准确识别患 者身份
【落实点】 ►对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病 历号）管理 ► ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知
一册;
预案
► 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯
每一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：
主要问题
► 规章制度缺失、不健全； ► 规章制度未有修订、更新； ► 部门未有相应规章制度； ► 只有规章制度没有相关工作流程；
► 培训： 计划——记录——时间、地点、参加人员(签 到)——内容——考核——结果记载
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质 量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小， 从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
主鱼骨
原因1：人力
质量结果
绘制因果分析图时注意事项
1、原因分析应当细到能采取措施为止。 2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层
► 检查、督导：记录、发现问题； ► 评价：指标体系；
→
► 分析: 怎样分析原因？ ► 制定措施： ► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
层深入，找到具体关键环节。 3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措
施去解决
流程图
流程图：
1、通过图示的方法表示物业项目各项工作程序以及 具体服务的完整过程；
2、寻问题或找不足；
如何优化流程：
► 某些操作能否被省略或合并？ ► 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培
训前提下）？ ► 操作地点、操作人员、设备或其他资源能
► 到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。
C 合格
B 良好
A 优秀
第一章至第六章获得通过的要求
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
第一章 坚持医院公益性
► 与物业相关的核心条款1条（★）
1．4．3．2 编制各类应急预案。
第二章 医院服务
强调
►突出各种服务流程的科学设计与优化
► 考核： 标准、办法、记录； ► 演练：培训、演练、分析、整改；
► 执行（D）：记录；
各项工作开展原始记录不全 ➢ 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 ➢ 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事
项、缺内容； ➢ 记录不符合要求，该记的未记； ➢ 记录差错，与实际情况不符合；
检查（c）→再执行（A）