使用单位名称：
设备名称
使用证号
注册代码
变更项目
□安全状况
变化
□停用
□移装
□过户
□报废
□重新启用提交的有关资料
使用单位意
见
登记机构意
见特种设备使用变更申请表
使用地点
有关说明
□改变用途：□改变介质：
□改变使用参数：□安全等级变化：
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
新安装地点：
拟过户单位：
停用时间：
启用时间：
重新检验情况：
□使用证□检验报告□注册表□其他资料
( 章)
经办人：年月日
( 章)
经办人：年月日
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）
单位内
序部
注册代码检验有计划检
设备名称
效期验日期号
编号
填报人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
********公司（公章）年月日
*****公司特种设备安全管理台账
单位名称：地址：
安全管理部门：安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。
单
位制造使设检验日安全管
序设备注册使用证设备型内用备出厂检验单期/ 下次理档案
单位
号代码编号名称号部状地编号位检验日号
名称
编态点期人员
号
填表人： _______填表时间：__________共页第页
***公司特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
序
姓名性
身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录
号别
填表人： _______ 填表时间： __________共页，第页
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
安装整
校验
制造出厂规格公称安装位置定校验校验
序下次校名称最高使用状态号报告编验日期单位编号型号压力位置工作压单位日期
号
压力力
填表人： ______ 填表时间： __________共页，第页
特种设备安全技术档案
单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
目录
序号文件名称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）
2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）
3特种设备定期检验记录（附表1）
4检验合格报告（特种设备监督检验所出具）
5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯6
限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
7安全附件校验、检验报告
保养维修记录（附表3，电梯的日常维保记录由维保8
单位提供，使用单位保存维保记录）
9设备运行故障和事故记录（附表4）
特种设备定期检验记录
使用证设备名
出厂编
单位
设备注册代码称（型内部投用日期安装地址使用状态编号号
号）编号
定期检验记录
检验日期下次检验日
检验情况记录
检验报告编检验结
检验单位检验员备注期号论
安全附件定期检验记录
所属特种设备名所属特种
安全附件安装位
安全附件名称型号出厂编号设备出厂使用状态
称（型号）置
编号
定期检验记录
下次检检（校）验报
告检验
检验日期检验情况记录检验结论检验单位备注验日期员
编号
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）：所在地点：
保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员
特种设备运行故障和事故记录
设备注使用设备名
出厂单位内投用使用状证编称（型安装地址
册代码编号部编号日期态号号）
记录
日期故障/事故记录备注
人
********公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日—月日
序检查项号目
使用登1
记
定期检2
验
作业人3
员
安全教4
育
管理机5构及人
员
安全技6术档案
情况
维护保7
养
安全管8理责任
制度
操作规9
程
应急预10案及演
练
安全附
件及安11
全保护
装置
存在问题
检查记录（可另附
页）
在用设备数量台，已办理使用登记台，未
登记设备台。
在检验有效期内数量台，超期未检数量台
持证人员是否满足要求：□是□否；未持证
上岗人数人
是否定期对本单位职工进行安全培训教育：
□是□否
安全管理机构是：。
安全管理人员：专职人，兼职人。
持证人。
是否逐台建档：□是□否；是否专人管理：
□是□否；
档案是否完善：□是□否
□按规定维护保养□未按规定维护保养
安全管理制度是否建立：□已制定□未
制定；是否建立特种设备使用安全管理责任
体系和岗位安全责任制：□是□否
特种设备操作规程是否上墙悬挂：□是□
否，
是否编制了可行的应急预案：□是□否；救
援装备是否齐全：□齐全□不齐全；是否进
行救援演练并有记录：□是□否
是否能够安全使用：□是□否；锅炉压力容
器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或
标记：□是□否；相关保护装置和报警装置
良好：□是□否。
现场运设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否
12在许可范围内：□是□否；是否及时真是填行
写运行记录：□是□否。
对设备定期检验、自行检查、操作保养中发
13隐患治现的问题以及政府有关部门检查中提出的问
题是否全部按规定完成了整改：理
□是□否。
其他检
14查情况
说明
发现问题的
整改计划和
措施
（可附材
料）
特种设备安全管理检查人员签名：负责人签名：
特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
登记整改措施及整改
确认人 /
序号隐患名称及描述来源处理情况备注
时间整改时限时间
责任人
特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：
设备名称内部编号使用证号注册代码
故障（事故）
性质及经过
故障（事故）
原因
管理人员记录日期
特种设备运行故障和事故记录汇总表
单位名称：管理部门：安全管理人员：
内
序
设备
出厂编
部
故障 / 事故记录
日期型号设备注册代码记录人
号号
名称编
号。