改进措施
1、加强对相关制度的学习 2、加强对医院感染知识的培训 3、加强工作责任心 4、建章立制，加强管理
效果评价
全体医护人员基本掌握医院感染暴发流行应急预案，医 生掌握院感爆发诊断流程
质控员签字
科主任签字
改进措施
1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。 2、加强护生带教，指导，重划体温单。 3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清 洁后用布袋盖好。
效果评价
体温单连线规范清楚 吸痰器按时清洁，并进行检测
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 主要检查内 容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014/12/20 检查人员
潘良明
主要检查内 知情谈话制度的落实 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志
改进措施
效果评价
质控员签字 科主任签字
2014、3、30 检查人员 药品不良反应报告
潘良明
1、报告的意识不强。 2、报告程序不熟悉。 3、报告表填写不完整。 4、对药物不良反应的处理不熟悉 5、对药物常见不良反应不熟悉 责任人：卢江昆、耿金宏
1、加强相关制度的学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强相关知识的培训。 4.学习常用药物的药理学知识
潘良明
主要检查内 三级查房制度的落实 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、主任没有按时查房
责任人：郭军胜
2、主任查房没有详细分析
责任人：卢江昆
3、主任查房记录过简
责任人：袁绍峰
4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣
改进措施
效果评价 质控员签字 科主任签字
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 4、加强手术示意图的使用
提升对知情谈话重要性认识 能运用技巧及时到位的沟通 加强和患者换位思考
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014、5、30 检查人员 潘良明
主要检查内 抗菌药物的合理使用 容
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价
加深了医护人员对沟通制度的认识 知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014/11/28 检查人员
合理应用抗菌药物，用抗菌药物前留取标本送检细菌培 养，减少局部应用抗菌药物，降低耐药性的产生
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014、4、30 检查人员 潘良明
主要检查内 护理质量 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、体温单连线不清楚。 2、吸痰器清洁不到位。 3、床单位卫生控制不严 4、手卫生之行缺陷 5、无菌操作需要进一步加强 责任人；护长、护士、护工。
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 主要检查内 容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
改进措施
效果评价
2014、9、29 检查人员 交接班制度的落实
潘良明
1、医生有时未做到床边交接班。 2、医生有时交接班不够详细。 3、医生交接班记录不够具体。 责任人：于伟、郭军胜
性。
2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。
3、会诊的意识不强。
4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
责任人：
卢江昆、潘良明
改进措施
1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。 2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。 3、做好家属的沟通、解释工作。
效果评价 质控员签字 科主任签字
医生会诊按时到位，并与家属沟通，会诊单书写规范、 详细，制定明确的诊疗计划
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰
改进措施
1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问 题的能力。
效果评价
全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录 在案，谈论深度有所改进
1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问 题的能力。
危重病人能做到床边交接班。 交接班内容详细，重点突出。 交接班记录字迹清晰，内容详实
质控员签字 科主任签字
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014、8、31 检查人员
潘良明
主要检查内 查对制度的落实 容
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认 识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时 发现质量问题。
提升了对查房重要性的认识 主任查房记录有所改进 病史质量有所提高
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014/10/31 检查人员
潘良明
主要检查内 死亡病例讨论和疑难病例讨论 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、科室摆药有时未做到双人核对。 2、因加床多，床号混乱，影响查对。 3、病人老、认知功能差影响查对。 责任人；护长、护士
改进措施
效果评价 质控员签字 科主任签字
1、取消科室摆药。 2、整理床号。 3、加强标识的使用，特别是碗带。 4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
改进措施
效果评价 质控员签字 科主任签字
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。 3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
及时传报院内感染 反复查对，减少漏报 上级医师督促住院医师进行院感报告
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014、1、30 检查人员 潘良明
主要检查内 医院感染暴发的应急处理 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟 悉。 2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。 3、对医院感染的预防不熟悉 4、对医院感染危险认识不够，警惕性不高 5、责任感不明确 责任人：外科主任、医生
药瓶摆放做到双人核对。 加床位置相对固定，严格查对 对于特殊人群重点护理
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014、7、30 检查人员 潘良明
主要检查内 会诊制度的落实 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 主要检查内 容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字 科主任签字
2014、6、30 检查人员 知情谈话制度的落实
潘良明Βιβλιοθήκη 1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 4、谈话时没有换位思考 5、谈话示言语过于专业，家属和患者有时不能理解 责任人：全科同志
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、应用抗菌药物的目的性不强。 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。 4、抗生素剂量使用不当，时间过长
改进措施
效果评价 质控员签字 科主任签字
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强相关知识的学习。 3、加强抗菌素质控小组的职能作用 4、对于不合理使用抗生素进行处罚
报告的意识有所提升 报告程序熟悉掌握。 认真完整填写报告表
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期 2014、2、30 检查人员 潘良明
主要检查内 医院感染报告 容
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）
1、个别迟报。 2、个别漏报。 3、报告意识有待提高。 4、对医院感染的预防不熟悉 5、对医院感染危险认识不够，警惕性不高 6、责任感不明确 责任人：袁绍峰、于伟