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佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表
签名年月日
医务科审批意见
盖章年月日
社保经办机构医疗保险部门备案意见
盖章年月日
注:1、危急抢救情况下可先转诊,5个工作日内补办手续。
2、本表一式三份,社保机构、接诊医疗机构(参保人或家属转交)、参保人各一份。
佛山市基本医疗保险参份证号
参保单位/村(居)委
参加城镇职工医保
在职□退休□领失业保险金人员□其他□
公务员
是□否□
参加居民医保□
通讯地址
联系电话
原
住
院
情
况
医院名称
入院诊断
住院号
出院诊断
住院日期
转往医院
病情摘要及转诊理由
医师签名年月日
患者或家属意见
签名年月日
副主任以上医师或科主任意见