生，采取有效的工作方案与对策，把 可能发生获得性、播散性感染的危险 程度尽可能减少至最低限度。
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建 筑 与 设 施
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直接的临床诊疗行为
感染
感
感
染
染
感染
药物、饮食和水
诊 疗 设 备
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➢ 医院的整个环境和所有范围内的活动 过 程都视为医院感染管理的监察点
➢ 医院感染管理是一个有组织的整体活 动。
价履职的实际情况。
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二、评价建立医院感染管பைடு நூலகம்组织、人力 资源配置及职责履行情况
5. 各临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责， 由相关的人员组成，并能建立相关的记录文件。
6. 结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动 （三甲医院）。
7. 医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（HIS）系 统，支持可能直接采集相关信息，并确保信息的真实性 与可靠性。
医师、护士、技组成，其负责人应由具有相应的学识水
平
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二、评价建立医院感染管理组织、人力 资源配置及职责履行情况
与实际工作能力的高级职称（二级医院可为中级职称） 人员担任。
3. 医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有 “感染管理”实际工作能力的专职人员不低于卫生部 规定标准。建立相关的工作制度与记录文件。
医院感染管理与持续改进
医院感染管理委员会
医院感染管理部门
科室院感管理小组 或兼职人员
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医 院 感 染 管 理 办
组织 院
及人 感
力资 源配 备
在 职 教 育
规范 制度 监管 程序 措施 的合 理性 及落
法
实
重 点 防 控 设 施
抗 生 素 合 理 使 用
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医院感染管理与持续改进
目的：监测、预防、控制感染的发
4. 是否能组织医院感染暴发流行的调查和控制。 5. 是否能正确指导临床医务人员进行职业防护。
6. 是否了解本院抗生素使用情况，并参与合理使用的管 理。
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医院感染管理与持续改进
案例分析
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40%医务人员手细菌数超标
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4. 医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的 过程。
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二、评价建立医院感染管理组织、人力 资源配置及职责履行情况
5. 医院感染管理部门能运用计算机管理，定期出具相关报 表、分析报告。
6. 专职人员每年都能接受“医院感染管理”专业知识学习与 更新。三级医院的专职人员应每二年接受一次国家级的 “医院感染管理”专业教育。
7. 医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算， 并能够得到切实的落实。
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三、评价医院是否能定期对员工进行 “医院感染”的教育
1. 在教育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后勤人员， 甚至应包括患者及其家属，适当时还应包括来院的其 它人员（进修、实习人员）。
2. 教育的重点应放在医疗机构感染控制计划、程序和措 施上。
十堰市人民医院尤世刚5月
十堰市人民医院 尤世刚 2007年5月
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《医院管理评价指南（试行）》
内容：医院管理
医疗质量管理与持续改进 医疗安全 医院服务 医院绩效 部分统计指标 三级综合医院指标参考值
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医院感染质量管理与改进 考核、评价要点
建立全院科三级组织体系
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一、落实卫生部颁布的《医院感染管 理办法》情况
2. 在手册中有标准的预防规范，感染途径预防 规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的 内容。
3. 3. 对手册中的规范要进行适时修订，以法规、 制度和自然科学理论为依据，修订前要进行 必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应 的具体措施。
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二、评价建立医院感染管理组织、人力 资源配置及职责履行情况
➢ 建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业 人员及相关支持保障。考核与评价的方法与要点：
1. 感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。
2. 所建立的是具有医院感染管理与专业技术双重职能的独 立的临床管理部门、是由经过“感染管理专业培训”的
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二、评价建立医院感染管理组织、人力 资源配置及职责履行情况
➢ 建立健全全院、科两级医院感染管理组织。考核与评 价的方法与要点：
1. 院级医院感染管理委员会应由院长（或业务副院长） 主持工作，由与医院感染管理相关的各个部门的负责 人和医院管理者、感染管理部门负责人组成。
2. 院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医 院：至少每半年一次，科室：至少每季度一次），有 记录（重点是查整改措施的落实情况）。
3. 对各科室负责人（含护士长）与各级临床医师的教育 内容中还应包括监测结果及从监测中得出的院内感染 发展趋势。
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三、评价医院是否能定期对员工进行 “医院感染”的教育
4. 在员工进入 该机构工作之初就必须进行有关的教育， 并在以后还要定期进行教育。
5. 在职教育的形式应多样化，集中讲课、文字材料、 宣传图片、画册、计算机网络、测验、竞赛等。
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二、评价建立医院感染管理组织、人力 资源配置及职责履行情况
3. 医院将“医院感染”工作纳入全院质量管理与 持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措 施。
4. 4. 医院各相关部门（院感科、医务处、护理
部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室）
在医院感染管理工作中职责分工明确，实地评
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一、落实卫生部颁布的《医院感染管 理办法》情况
➢ 将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、 相关技术编成手册或控制程序，用以规范地开 展本项工作。作为考核与评价的依据。
1. 在手册中除了组织体制外，还有各项具体制度 和措施，以及医院感染控制对策及职业暴露的 防护对策等内容。
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6. 培训可分层次、专业、工作性质等分类组织，小范 围重点突出，增强培训效果。
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四、评价专职管理人员工作能力 （自我评价）
1. 是否经过专业知识和技能的培训。知识是否不断更新。
2. 是否掌握了医院感染控制的基本理论和技术。 3. 是否能正确开展医院感染发病率监测（回顾性、前瞻
性）、漏报率调查、环境卫生学监测、各种消毒效果 监测。