注：１、本表一式四份，内容ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ得涂改。 ２、“用人单位意见”和“职工本人意见”栏内必须有一方提出解除或终止意向。 ３、解除（终止）后七日内到仲裁部门办理备案。 ４、办理备案时需携带经备案的合同书。
有关情况说明
法人盖章及法定代表人签章书 年 月 日
职工本人意见:本人于2018年8月XX日自愿离职，因本人原因一直未办理离职手续，今特 申请办理离职手续。（手写）
本人签字 劳动保障部门备案签章：
年 月 日
年 月 日
单位名称 职工姓名
劳动合同解除（终止）备案表
三河市为民劳务 有限公司
所有制性质
有限公司
联系电话
身份证号码
家庭住址
劳动合同 起止时间
本单位 工作年限
本单位工作 起始日期
解除终止劳动合同原因、依据：《劳动合同法》 第三十六条规定解除劳动合同关系。
缴纳社会保险 情况： １、养老保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 ２、医疗保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 ３、失业保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 ４、工伤保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 ５、生育保险费： 从 年 月缴纳到 年 月 经济补偿金发放情况： 工资、生活费发放情况： 从 年 月发放到 年 月 备注： 用人单位意见：