肝母细胞瘤
一、流行病学
肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是小儿常见的肝脏恶性肿瘤，约占小儿所有肿瘤的0.3～2.0%，占小儿肝脏肿物的2/3。

也是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后的第三大常见的小儿腹部恶性肿瘤。

在西方发达国家，小儿HB在每百万儿童中的年发病率约为0.5～2.5%。

HB多见于2岁以下的婴幼儿，6个月以下多见，男性多于女性，新生儿很少见。

文献中偶可见胎儿期B超诊断病例、新生儿病例及成人和/或老年病例。

二、临床表现
1.肝脏肿物多数患儿以肝脏肿物/占位就诊，相关表现包括右上腹膨隆/饱满、腹痛、腹胀等。

2.肿瘤压迫症状可压迫肠管造成肠梗阻，压迫门静脉表现为门静脉高压，压迫下腔静脉形成下肢水肿，向上压迫膈肌及右肺影响呼吸。

3.肝功能受损表现低蛋白血症、高胆红素血症。

4.瘤体破裂表现可表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、失血性休克等。

5.激素分泌/代谢异常激素灭活受阻，雌激素水平升高，部分患儿可见有功能性激素分泌，可变现为性早熟及肝掌、蜘蛛痣等。

6.其他表现可有发热、消瘦、贫血等肿瘤消耗症状及肿瘤坏死后吸收表现。

三、影像学检查
1.肿物相关检查：B超、CT、MRI
80％的肝母细胞瘤为单发肿物，其中57％位于右叶，15％位于左叶，27％位于两叶。

其余20％的病例为多发性肿物，位于一叶或两叶。

2.转移灶的检查：胸片、骨扫描、骨穿
四、实验室检查
1.肿物相关检查：血常规、肝功能、肝炎筛查
2.肿瘤标记物：AFP
3.术前准备项目：尿常规、便常规、凝血常规
4.其他检查：相关激素水平
五、病理学特点
肝母细胞瘤可分为上皮型和混合型两种，上皮型又分为胎儿型、胚胎型和未分化型。

单纯胎儿型上皮细胞分化约占病例的1/3。

胎儿型上皮细胞型肝母细胞瘤由与发育过程中胎儿肝的肝细胞相似的小立方细胞组成，这些肿瘤细胞通常构成窄的小梁状。

肿瘤细胞核小而圆，染色质细腻，核仁不明显。

细胞胞质细颗粒状或透明，反映其糖原和脂质的含量不同，并在低倍镜下形成"明暗"区域。

2～3层肿瘤细胞构成的小梁间可以看到毛细胆管，但很少有胆栓形成。

术前化疗的活检标本中可见髓外造血（EMH），即位于肝窦的红细胞及原始粒细胞的集簇。

肝窦衬覆UEA-1和抗-CD34弥漫阳性的内皮细胞和库弗细胞，而在正常肝窦内皮细胞仅局灶阳性。

混合性胎儿型和胚胎型上皮约占病例的20％，由胎儿型和成片或成簇的胚胎型上皮细胞构成。

后者细胞卵圆形或多角状，胞质少，核染色质深。

细胞黏附性差，形成假菊形团、腺样或腺泡状结构。

这些蓝色小圆细胞与儿童肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及其他胚胎性肿瘤中的母细胞相似。

这些灶性胚胎型细胞虽然常混于胎儿上型皮细胞中，但由于缺乏糖原和脂质，因此可以通过PAS染色及油红-O染色阴性鉴别。

核分裂在胚胎型区域更为明显，伴有低TGF-α表达。

如没有术前化疗，也可以看到EMH。

粗大小梁型在胎儿型或胎儿型和胚胎型上皮肝母细胞瘤中，3％的病例存在宽大的小梁（厚度为 6～12个或更多的细胞）。

这些粗大小梁由胎儿型和上皮型上皮细胞以及胞质丰富、核较大的第三种细胞共同构成。

虽然这种小梁与假腺体型肝细胞肝癌的小梁相似，但前者细胞只有轻度核染色质深染和红细胞大小不一，核分裂也少。

"粗大小梁型"仅指那些粗大的小梁是病变的显著特征的病例。

如果只是灶性存在，分类则根据上皮或混合上皮/间叶成分。

小细胞未分化型是指肝母细胞瘤完全由无黏附性片状小细胞构成，这些肿瘤细胞与神经母细胞瘤，Ewing肉瘤、淋巴瘤和横纹肌肉瘤中的蓝色小细胞相似，占肿瘤的3%。

该型是肝母细胞瘤最缺乏分化的一型。

这一型通常难于识别其肝来源，少量的糖原、脂质、胆色素以及胞质内细胞角化都有助于与转移性小细胞肿瘤鉴别。

细胞排列成实性，部分区域可见细胞固缩，坏死及高核分裂活性。

肝窦可以见到但与胎儿型相比明显减少，没有明显细胞内表达细胞外基质蛋白以及大量Ⅲ型胶原阳性的纤维。

混合性上皮和间叶型肝母细胞瘤中最常见（44％）的类型是胎儿型和胚胎型上皮成分伴有原始间叶以及间叶来源的组织。

在这些混合性肿瘤中，80％的病例除了可见上皮细胞外，还有不成熟和成熟的纤维组织、骨样组织和软骨样组织。

其余20％病例还有其他成分。

"简单"混合肿瘤的间叶成分散在分布于胎儿型和胚胎型上皮成分之间。

原始间叶组织由轻度黏液变性的间质构成，间质内含有大量具有长形核的梭形细胞。

这些细胞平行排列，之间可见胶原纤维和幼稚的纤维母细胞。

含有分化好的纤维母细胞及胶原的更加成熟的纤维分隔也可以看到。

由嗜酸性基质组成的骨样组织是混合性病变的标志，基质的陷窝内含一个或多个细胞。

罕见情况下，在胎儿性上皮为主的肝母细胞瘤中，骨样组织是唯一的间叶成分。

实际上，这些骨样物质α1-抗胰蛋白酶，α1-抗糜蛋白酶、AFP、CEA、CgA、EMA、vimentin及
S-100阳性，提示其上皮来源。

陷窝内的细胞，虽然呈"骨母细胞样"，具有多角形边界，丰富嗜酸性胞质，一个或多个圆形或卵圆形核，但它们在某些区域可能与邻近的胚胎型上皮细胞混合，也提示上皮来源。

软骨样物质也可存在。

伴有畸胎瘤特征的混合型除了"简单"混合上皮/间叶肝母细胞瘤中见到的特征，约20％的病变还具有其他特征，包括横纹肌、骨、黏液上皮、复层鳞状上皮以及黑色素。

这些成分可散在也可与其他成分混合。

将畸胎瘤样成分与真正的畸胎瘤区别开十分重要，后者没有胎儿型和胚胎型上皮肝母细胞瘤区域。

但是有1例囊性畸胎瘤和肝母细胞瘤同时存在的报道。

六、临床分期
没有针对肝母细胞瘤的TNM分类，但已提出一个TNM样的体系。

CCSG分类被广泛使用。

虽然初诊时40%～60％患者已无法手术，10%～20％已有肺转移，但对广泛病变患者术前化疗和肝移植已使90％患者可手术切除。

七、治疗
1.化疗
2.放疗
3.外科手术
i.肿瘤切除术
国内有统计显示，首次就诊时能够进行手术的HB病例不足50%。

ii.肿瘤活检术
4.介入治疗
5.生物治疗
6.肝移植术
八、预后
完全切除病变与预后直接相关，即初次手术后达到I期还是Ⅱ期。

化疗和肝移植使得
90％的病例可手术切除，以致总体存活率达65%～70％。

Ⅰ期存活率几乎为100％，Ⅱ期存活率为80％。

观察AFP水平对手术和化疗的反应可以预
测疾病的预后。

初次诊断AFP水平在100～1 000 000ng/ml预后较好；<100mg/ml或>1 000
000ng/ml，预后则较差。

其他预后相对较好的因素有肿瘤限于1叶、胎儿型和多灶性播散（较肝内单一病灶而有远处转移和血管浸润好）。