二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
说明：证明人至少填写两人以上。
ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓名
性别
年龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生：年月日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（）否（）
是否属自残
是（）否（）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村（社区）意见
盖章
经办人员：所在村委职务：联系电话：年月日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖章
经办人：年月、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。