住院病人请假外出协议书1 膂铜仁仁爱眼科医院

薂住院患者请假外出协议书

膇患者姓名：科室：床号：住院号：

芇患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、

2、薃病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

3、

4、羀原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

5、

6、膀病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

7、

8、芇可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

羄5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

蚂我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

罿1、患者离院时间从年月日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

莇2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

莅3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的

照顾义务。

膀4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

螈5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

蒇6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

蒂7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：

袁双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

蒆患者签署意见：（是否同意以上内容？）患者签名：

薇时间：年月日时分

袂医生签名：

荿时间：年月日时分

蕿

患者返院时间：年月日时分患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.

Nur für den persönlichen für S tudien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.

Pour l 'étude et la recherche uniquement àdes fins personnelles; pas àdes fins commerciales.

толькодлялюдей, которыеиспользуютсядляобучения, исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.

以下无正文