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三检制验收记录表
桩号及部位南岸跨堤桥67#墩右幅4#、4’#块
子分项工程模板安装
自检人员签字XXX自检时间2016.12.2
1、3#块模板局部打磨不到位。

检验结果
2、3#块模板接缝不平顺。

1、已对3#块模板重新打磨。

处理结果
2、已对3#块调整模板接缝处错台。

互检人员签字XXX互检时间2016.12.2
检验结果3’#块腹板处模内尺寸有偏差
处理结果已对3’#调整模板，保证结构尺寸
交接检人员签字XXX交接检时间2016.12.2
检验结果合格，同意进入下道工序施工
1、本表必须认真填写，各班组长进行自检工作，
质检员进行互检工作，现场监理进行交接检工作。

备注说明
2、本表必须做好各项记录，关键部位做到有照片
资料，由质检员集中保存
3、内容写不下的可以带附页
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