附件1 ：
陕西省中小学校卫生基本信息表
学校名称：注册地址：
地址：行政区划代码：
组织机构代码: 经济类型代码：
校长（法人代表）姓名：联系电话：
身份证件名称证件号码：
一、基本信息：
学校类别：城市□县城□农村（含乡镇）□；办学性质：公办□民办□其他□在校生：名，其中：男生：名女生名；
住校学生：名；教职员工数：名
二、校内辅助设施：
1、学生食堂：个学生宿舍：间；
学生厕所：旱厕□水厕□；厕所蹲位：男个女个
厕内无洗手设施厕所：男厕个女厕个
2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个
三、饮用水：集中式：市政□自建集中式（本校□非本校□）二次供水□分质供水□
分散式：井水□泉水□窖水□河水□其它；
提供开水：是□部分提供□否□
其它：
四、健康管理：
1、校医院（室）、卫生室：有□无□卫生专业技术人员名
保健室：有□无□保健教师名
2、学生健康体检机构名称：
五、教学环境：
1、电教室：有□无□；化学实验室：有□无□；多功能室：有□无□
普通教室数：间，其中：标准教室间小教室：间教室朝向：南北□东西□；教室最高楼层：层
有无两排教室长边相对的教室：有□无□
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□否□；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□否□；
学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□否□
六、部分监督项目检查结果：
1、教室长边相对的教室间距
年级班距年级班教室长边间距 M
年级班距年级班教室长边间距 M
年级班距年级班教室长边间距 M
2、被监督教室部分监测结果：
填表人：年月日
注：
1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；
2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。

2012年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表
注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目
2012年全省学校传染病防控工作现场监督检查表
校方陪同检查人员：卫生监督员：年月日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目
附件4： 2012年陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表
学校：被监督教室：年级班；朝向：；位置：；班主任：
卫生监督员（签字）：校方陪同人员（签字）：年月日
附件5 ：
2012年全省学校生活设施卫生现场监督检查表
卫生监督员（签字）：校方陪同人员（签字）：年月日。