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《广播电视节目制作经营许可证》
申 请 表

单位名称
申领编号（由审批机关填写）
许可证编号（由审批机关填写）
填表日期

国家新闻出版广电总局传媒机构管理司制
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单位名称 经济性质
地址

法人代表
联系电话
邮编
传真

注册资金
（万元）
总计 流动资金 固定资金

股东构成
姓名或名称 出资额 持股比例

主
要
从

姓名 职称 机构任职 主要业绩
管理人员
3

业
人
员
专业人员

申请机构
负责人意见

负责人（签章）
年 月 日
县（区）级以
上广播电视行政部门初审意见
负责人（签章）
年 月 日

审批机关
审核意见
负责人（签章）

年 月 日

联系人
姓名 在申请机构所任职务 手机

发证日期 年 月 日
有效期限
年 月 日 至 年 月 日

备注
填表
注意事项

1、 本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。

2、
经济性质请填：国有全资、国有控股、国有参股、事业单位、军队

机构、民营企业、其他。