妇产科病例12盆腔炎
姓名：李XX 职业：-
性别：女单位：无
年龄：30岁住址：南京号
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
籍贯：江苏南京入院日期：2012年10月10日13：20
民族：汉族记录日期：2012年10月10日15：00
主诉：下腹痛伴发热一天。

现病史：患者平素月经规则，6/28天，量中，无痛经。

LMP 2012-10-01，色量如常。

患者昨日晚间感下腹隐痛，呈持续性，无进行性加重，不向他处放射，伴体温升高、头昏，自
服“对乙酰氨基酚”后体温恢复正常，腹痛略缓解。

今来我院就诊，妇科检查示子宫
压痛明显；查尿HCG阴性；血常规是WBC26.01×10^9/L；妇科B超提示宫内置环，余
未见异常。

故门诊拟“盆腔炎”收住入院进一步诊治。

病程中患者否认有外伤史，否
认有不洁饮食史，无腹泻、便秘，无尿频、尿急，无胸闷、心悸，无水肿及皮肤瘙痒、
黄疸，无进行性体重减轻，精神、食欲及睡眠好，大小便正常。

既往史：既往否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏
史，预防接种随社会。

系统回顾：略。

个人史：出生并长期生活于原籍，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。

无烟酒嗜好。

否认冶游史。

22岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。

月经史：15 6/28 量中，无痛经，LMP 2012-10-01；生育史：1-0-0-1，末次妊娠：2004年生理产一女婴。

家族史：父亲及母亲健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。

体格检查
T：37.9℃ P120次/分 R：20次/分 Bp：103/64mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。

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皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。

眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。

耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。

鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。

口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，
吞咽正常，声音无嘶哑。

颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。

肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。

触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。

触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤。

叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：
右cm 肋间左cm
2 II 3
2 III 4
3 IV 6
V 8
心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。

听诊：心率120次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，
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