各科室检查内容
1.查重点部门：如手术室、产房、胃镜室、血透室、供应室工作制
度和实施规范。

2.实地查看：20名医务人员手卫生执行，计算手卫生依从性。

3.查看本科室感染监控工作记录。

4.查本科室医院感染管理工作制度及其工作职责。

5.查医院感染管理预防与控制制度。

6.查医院感染管理预防与控制制度SOP (标准操作规程)。

7.提供感染管理部门和临床监控小组成员2名，相关制度、工作流
程和院感特点。

8.抽查3个重点科室、2个普通科室，1个医技科室医院感染管理制
度及要求，执行情况，SOP的落实情况。

（标准操作流程）
9.暗访3个重点部门，2个普通病区、查看20名医务人员医务人员
手卫生执行、查6步洗手法。

10.抗菌药物：
（1）查看抗菌药物合理使用管理组织与制度。

（2）查抗菌药物分级管理制度及具体措施。

（3）查科室合理应用抗菌药物使用知识培训和考核资料。

11.抽查药学2名、2名医师、对抗菌药物分级使用原则的掌握及落实。

12.查看多部门对围手术期和抗菌药物预防性使用联合干预措施，个
案追踪3-5份病历。

13.查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

14.查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。

15.抽查5个重点部门：
（1）消毒隔离设备。

（2）防护用品配备情况。

（3）抽5个重点部门、抽2名医务人员消毒隔离、防护用品的正确使用掌握情况。

16.科室有院感质量控制自查、每季度有院感质量分析、有持续改进措施。

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