• 发现微栓子信 号
优点
• 无创、简便 • 费用低
缺点
• 操 作者水平
CT血管成像（CTA）
检查部位
• 颅、内外动脉
诊断内容
优点
• 管腔狭窄程度 • 斑块性质：钙化、
溃疡等
• 立体、可任意角 度旋转观察
缺点
• 分辨率相对较低， 显示细小血管不 及血管造影
MRA
脑梗死的检查、诊断与治疗
缺血性卒中的复杂性
询问病史
呕吐／腹泻后 情绪激动后
血流动力学机制 栓塞
长距离旅游后 血压下降
PFO 血流动力学机制
触诊、血压测量
• 颈动脉；桡动脉
• 双侧血压
脑供血动脉听诊区
颈
椎
动
动
脉
脉
锁 骨 下 动
眼 动 脉
脉
辅助检查——脑梗死评价
CT MRI 多模式影像评估缺血半暗带 其他
抗血小板治疗
• 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患
1
者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg/d
2 • 急性期后可改为预防剂量(50—150mg/d)
• 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h
CT显示左侧额顶颞叶大面积脑梗死
MRI缺血性卒中急性期 （DWI高信号，ADC低信号）
缺血性卒中DWI变化
多模式影像学评估缺血半暗带
多模式MR
Perfusion (PWI)
Diffusion (DWI)
Mismatch PWI / DWI
多模式CT
辅助检查——血管评估及病因筛查
TCD、颈动脉超声 MRA DSA 心电图、心脏超声检查
脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
无色透明
可有血性
治疗原则
超早期治疗
• 时间就是 大脑
个体化治疗
• 年龄 • 类型 • 严重程度 • 基础疾病
整体化治疗
• 支持疗法 • 对症治疗 • 康复治疗
超早期治疗
静脉溶栓 • r-tPA；尿激酶
• 动脉溶栓
血管内治疗
• 机械取栓
超早期溶栓治疗适应证
• 年龄18-80岁
静脉溶栓
动脉溶栓
发病5小时 DSA示左侧大脑 给予尿激酶50万单位后，
中动脉M1段闭塞
DSA示左侧大脑中动脉狭窄
机械取栓
MERCI
Penumbra
Solitaire FR
一般治疗
血压管理
• 准备溶栓者，应使收缩压<180 mm Hg、舒张压 <100mmHg
• 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处 理。收缩压≥200mm Hg或舒张压≥110mmHg，可 予谨慎降压治疗
发病年龄 起病状态
起病速度
全脑症状
意识障碍 神经体征
CT检查 脑脊液
脑梗死与脑出血鉴别
脑梗死
脑出血
多为60岁以上 安静或睡眠中
多为60岁以下
动态起病（活动中或情绪激 动）
十余小时或1-2天症状达到 十分钟至数小时症状达到高
高峰
峰
轻或无
头痛、呕吐、嗜睡等高颅压 症状
无或较轻
多见且较重
多为非均等性偏瘫（大脑 多为均等性偏瘫（基底节区） 中动脉主干或皮质支）
• 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中 24h后开始恢复使用降压药物
一般治疗
• 控制血糖
• 血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗 • 血糖低于2.8 mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗
• 控制脑水肿 • 控制感染 • 预防肺栓塞和深静脉血栓 • 消化道出血、癫痫 • 心脏
高分辨MRI 可评价斑块负荷及稳定性
检查部位
• 头MRA：颅内 动脉
• 颈MRA：颅外 动脉
诊断内容
• 发现血管狭窄 或闭塞
优点
• 无创
缺点
• 头、颈分别做 • 有金属异物不
能做
数字减影血管造影（DSA）
检查部位
• 颅、内外动脉
诊断内容
• 血管狭窄或闭塞 • 动态观察颅内、颅
外侧枝循环 • 动脉夹层和动脉瘤
缺血的CT早期征象
MCA 高密征
豆状核模糊
脑沟消失
von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327–333. von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 1–95.
岛叶带消失
MCA高密度征
Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95
豆状核轮廓模糊
Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95
岛带征
表现为脑岛 灰质、白质 界限模糊， 呈均一的淡 的低密度影， 预示着大面 积MCA梗死。
Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95
优点
• 血管狭窄诊断的金 标准
缺点
• 有创性检查
心脏检查
心脏节律检查
心脏结构检查
经胸超声心动 （TTE)
经食道超声心动 （TEE)
脑梗死诊断
• 起病方式 – 静息状态、睡眠中起病——脑血栓形成 – 急骤起病、运动中起病——脑栓塞
• 发病年龄 • 多有动脉硬化及高血压病史 • 可先出现TIA • 脑局灶性损害症状体征 • CT或MRI可有梗塞灶
• 临床诊断缺血性卒中，NIHSS评分>4分 • 发病时间：静脉溶栓<4.5h；血管内<6-9h（后循环可放
宽至24h）; • 患者、家属收益风险知情同意
超早期溶栓治疗禁忌证
• CT证实颅内出血 • 神经功能障碍非常轻微或迅速改善 • 发病超过时间窗或无法确定 • 伴有明确癫痫发作 • 既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史 • 最近3月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有
消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内 有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史 • 有明显出血倾向：血小板＜100×109/L；48小时内接受肝 素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗 （如华法林）并且INR＞1.5 • 血糖＜2.7mmol/L，收缩压＞180mmHg或舒张压＞ 100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围 • CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑 梗死患者）
颈动脉超声
检查部位
• 颈动脉颅外段 • 椎动脉颅外段 • 锁骨下动脉
诊断内容
• 发现血管狭窄 或闭塞
• 识别易损斑块
优点
• 无创 • 费用低
缺点
• 准确性依赖操 作者水平
经颅多普勒超声（TCD）
检查部位
• 大脑中动脉 • 大脑后动脉 • 大脑前动脉 • 颈、椎动脉颅
内段
诊断内容
• 发现动脉狭窄 或闭塞