科室医疗质量控制记录表
检杳内容
检杳标准
检杳病 历
住院号 或处方 号
存在冋题
整改情况
时间：年 月
首诊负责
制
1、首程是否系首诊
医师书写；
2、首程有无病情评
估；
3、三日未确诊的有 无科至讨论或会诊 记录；
4、交接班记录是否 符合要求。
药品合理性
与用药合理
性
1、科室药品管
理是否符合规
范要求，且有应
急预
2、用药是否合
知情同意
履行情况
检杳
1、检杳相关知情同 意书的签署情况（手 术知情同意书、常规 治疗同意书、治疗方 案选择确认书等）， 项目是否填写完整；
2、重点检杳非患者
本人签署的知情同 意书是否有患者的 授权委托书或其他 证明文书。
检查时间：质控医生签名：科主任签名:
2、是否存在药物选 择错误或使用时机 错误
术前讨论制
度
1、查二级以上手术 的病历，看是否在术 前进行了讨论。
2、幵展重大、疑难、
致残、重要器官摘除 及新幵展的手术，是 否报医务科审批。
3、术前讨论内容是 否符合要求。
三级医师
查房制度
1、副主任医师（科 主任）是否按规定时 间查房，副主任医师 首次查房记录是否 在患者入院72小时 内完成，查房记录内 容是否符合要求；
2、主治医师是否按 规定时间查房，主治 医师首次查房记录
疋否在患者入院48小时内完成，查房记 录内容是否符合要 求；
3、住院医师是否按 规定时间查房并书 写病程记录，查房记
录内容是否符合要
求；
4、入院诊断是否在 患者入院48小时内 完成。
运行病历
书写检杳
1、是否缺病史陈述 者签名或日期；
2、是否存在新版《病 历书写规范》规定的 十九项丙级病历单 项否决条款（具体条 款内容见背面），是 否存在丙级病历。3、 检杳报告单是否及 时粘帖、标记内容
理，指征是否明
确
3主要治பைடு நூலகம்药物
有无相应病程记录
体现
抗菌药物
使用率
抗困药物使用率与 科室目标值比较是 否达标：住院冬60百分比，急诊冬40百分比，门诊冬20百分比
抗菌药物
使用强度
抗菌药物使用强
度是否冬40DDD
围手术期预
防性抗菌素
使用
1、一类清洁切口 手术（时间冬2小时），预防性抗 菌素使用率是否
<30百分比