• 耐受 • 成瘾
主要原因：癌痛治疗不规范
对失眠处理的关注度不够
因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍
• 呼吸抑制
• 患者可能将阿片用于自杀 • 家属可能将阿片用于安乐死 • 阿片可能被成瘾者偷取或转卖
Rod MacLeod. Goodfellow symposium 2007.
癌痛的规范化治疗
• 定义
癌痛的筛查和评估
疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要 疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临 床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化
全面筛查
评估
• 进行全面疼痛评估 (见PAIN-C)以确定 疼痛的 - 病因 - 病理生理 - 特殊癌痛综合 征(见PAIN-D) - 确定患者对舒 适度和功能需 求的期望目标 未使用过阿 片类药物的 患者
中国吗啡的消耗量变化
疼痛治疗逐渐得到重视和普及
600 500 400 300 200 100 0
1984年 1989年 2000年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年
吗啡医疗 用量 （ Kg）
INCB（国际麻醉品管制局）的2007年
疼痛未控原因
阿片处方量不足 未使用神经松解治疗 未评估患者的肾功能 医生处方阿片的顾虑：
究表明，43%的癌痛病人PMI指数为负，即大约每2个癌痛病人中 就有1人癌痛控制不足
我国近年来癌痛控制情况不容乐观：
我国现有癌症患者200多万，约40~50%发生癌性疼痛，其中63.4% 的患者治疗不充分
1. Barriers to cancer pain treatment, 2009. 3. 袁秀凤, 等. 当代医学(专业版). 2007. 9: 119-121.
• 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片
复方制剂使用需非常小心或根本不要使用 • 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 • 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量
See the FDA website
卫生部2011版《癌性疼痛诊疗规范》
1840年
1898年
1983、1991年
消除顾虑，合理使用阿片类药物
疼痛是成瘾的天然拮抗剂，
使用缓释阿片类药物不易“成瘾”
临床军医杂志. 2006;34(5):635-637.
Meta分析显示： 羟考酮的安全性优于其它阿片类药物
使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛， 恶心和便秘发生率较少
Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254
世界各国十分重视癌痛治疗 纷纷制定癌痛治疗指南
人类对疼痛治疗观念转变
疼痛是“天经地义” 的，痛则给药，不
缓解疼痛是基本人权
2，合理使用药物控
痛则不给药；疼痛
是懦弱的表现；中 国传统观念：关公
制癌痛使得越来越多
的癌痛患者临床获益， 生活质量有了极大的
刮骨疗伤之勇猛。
改善1
1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME
疼痛处理
见未使用过阿片类药物 患者的疼痛处理(PAIN-3) 疼痛评分≥4(见PAIN-5)或 疼痛评分0-3(见PAIN-6)的 阿片类药物耐受患者的疼 痛处理 见临床操作相关的疼痛 与焦虑(PAIN-B)
• 确定疼痛强度和 性质(见疼痛强度 评分PAIN-A) 疼痛 • 重度未控疼痛属 内科急症，应立 即进行评估
国际疼痛研究协会(IASP)发表在PAIN上的临床更新
该对WHO三阶梯 止痛原则进行修 改了？
Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.
阿片类药物可全程应用
• 轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的 个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛； 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗， 加用或不加用非阿片类药物；
癌痛治疗理念更新
每年有1500万患者经受疼痛折磨
1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛
疼痛的折磨使人的性格发 生了变态。温顺的人变得暴躁 ，坚强的人变得懦弱，就连最 顽强的人也不比歇斯底里的姑 娘显得更安静。 S.W. Mitchell
当前，患者的癌痛控制情况不理想
2008年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对26个实验进行的回顾性研
– 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原 则及方法，进行癌痛治疗
• 原则
– 早期、持续、有效地消除疼痛 – 限制药物的不良反应 – 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 – 最大限度地提高生活质量
理想化的癌痛规范化治疗
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应
提高患者的生活质量
75%
Zhongli Liao, et al. Journal of Palliative Medicine. 2013; 16(6): 692-695.
规范化
治疗
耐药
反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加 正常药理学现象，不影响药物的继续使用
生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减 躯体依赖 规范化镇痛，“成瘾”万分之一 量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物
除进行肿瘤急症的针对性 治疗(如手术、激素、放 疗、抗生素)外，根据上 述步骤进行镇痛
NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive
2. S. Deandrea, et al. Ann Oncol. 2008; 19(12): 1985-1991.
癌痛对癌症患者 及其家属是一种 折磨
癌痛对癌症 患者的影响
加速肿瘤的发展
（影响睡眠、食欲 下降、免疫力下降）
慢性剧烈疼痛得不到 缓解，会发展成为顽 固性癌痛，成为一种 疾病
导致患者自杀的 重要原因之一
× 哌替啶
羟考酮
氢吗啡酮 芬太尼
×混合激动-拮抗剂 × 安慰剂
半衰期短，是镇痛的优选药物
NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive
奥施康定治疗中至重度癌痛患者， 无“成瘾” 发生
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少 (除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生
70％存在疼痛
70%
其中 70％没有得到有效止痛
（不包括存活时间在一年以上者）
其中 70％治疗不规范
WHO一直将吗啡的用量做为
衡量各国癌痛改善状况的重要指标
全球麻醉药品使用情况 - 吗啡
美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%， 中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！
癌痛的患病率
一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算 包含了行根治治疗法后的 患者的研究 包含了正处于癌症治疗中 的患者的研究 包含了以进展性/转移性/末 期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段 的患者的研究
疼痛患病率
95%CI：21%~46%
33% 59%
第三阶梯阿片类药物首选推荐
2012版“阿片类药物治疗癌痛欧洲指南”指出2 ：
口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐 做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.
NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心
WHO 3-step ladder WHO 3-step ladder
WHO癌痛三阶梯治疗原则
3
2
口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节
1
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996
疼痛治疗的现代观念— 早！
癌痛治疗更科合作已成为规 范化疼痛处理的一种模式,需要 一支强有力的专业队伍
中山大学肿瘤医院 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
合理选择阿片类药物
美国常用阿片类镇痛药物 吗啡 不推荐用于癌症的药物
近十年癌痛指南汇总
WHO
癌痛与姑息治疗指南
EAPC 癌痛治疗 指南
NCCN 成人癌痛 指南
ESMO指南、NICE指南等